normenkaderzorg.nl - Gebruikersbijdragen [nl]

Zorgtraject zonder geldige verwijsbrief (N2970)

2022-06-02T08:10:34Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2970]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW, waarbij er geen sprake is van verwijstype 03 of verwijstype 04, en geen verwijsbrief gekoppeld is aan de inschrijving. De verwijsbrief dient wel gekoppeld te zijn aan dezelfde inschrijving als waar het zorgtraject is geopend.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Wanneer is een verwijzing nodig?
*Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw)
*Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022#page1|Verwijsafspraken GGZ]]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signaleren; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
#* Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
# Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;
#* Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
# Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC worden uitgesloten van signalering. Dit wordt door ValueCare herkend aan zorglabels N02 en N03, of voor zorgtrajecten met startdatum 01-01-2022 als er een verzekerde DBC bestaat met einddatum 31-12-2021. DBC's die beginnen met zorgtype 1 of DBBC tellen hierbij niet mee.
# Bij heraanmelding, wanneer het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden na de laatste prestatie is afgesloten, verwachten we een nieuw zorgtraject. Dit nieuwe zorgtraject wordt gesignaleerd wanneer verwijsbrief ontbreekt.
# In norm N2977 wordt gekeken of de verwijsdatum is ingevuld en de verwijzing aanwezig is op de startdatum van het zorgtraject.

Instelbaar:

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Instelbaar of naast verwijstype 03 en 04 nog andere verwijstypen uitgesloten worden (bijvoorbeeld verwijstype 02).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Geen sprake van verwijstype 03 of 04 of zorglabel N02 of N03

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen verwijsbrief aanwezig

|}

===== Berekening financiële impact =====

De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

{{VALUECARE}}[[Category:SGGZ Regiebehandelaarschap 2015]][[Category:SGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:SGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:SGGZ Regiebehandelaarschap 2018]][[Category:SGGZ Regiebehandelaarschap 2019]][[Category:SGGZ Regiebehandelaarschap 2020]]

Er is sprake van opvolgende consulten (N2710)

2022-05-31T08:30:19Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2710]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel

#[[Zorgprestatiemodel#C:_Consulten|GGZ Rechtmatigheid - Consulten]]

=====Samenvatting=====

Het is niet toegestaan om de duur van een consult in meerdere korte consulten op te knippen. Het kan in het kader van het zorgpad voorkomen dat dezelfde behandelaar, dezelfde patiënt in meerdere consulten ziet op één kalenderdag. Een behandelaar moet medisch inhoudelijk kunnen verklaren waarom hij/zij de patiënt meerdere keren op dezelfde kalenderdag in consult ziet.

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
| ''Consulten''
In de definitie van consult is opgenomen dat een interactie ononderbroken is en dat met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te knippen. Het halen van bijvoorbeeld een kopje koffie, een sanitaire stop of een korte pauze geldt niet als onderbreking.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_658427_22/1/#97839def-8c11-44d9-9c10-d53b1d2ff216 Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-22137b – Artikel 1.1]
|}

=====Interpretaties=====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# We gaan enkel uit van opvolgende consulten door dezelfde behandelaar met dezelfde cliënt

Instelbaar:

* Startdatum van signalering van de norm = 01-01-2022 (standaard).
* Marge o.b.v. minuten ingesteld voor bepaling van opvolgende consulten. Standaard signaleert deze controle een marge van maximaal 60 minuten tussen de consulten.
* Bepaalde contact productcodes kunnen worden uitgesloten.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle consulten geschreven op een kalenderdag

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Consulten hebben aaneengeschakeld plaatsgevonden of er zit maximaal 60 minuten (instelbaar) tussen de consulten in door dezelfde behandelaar met dezelfde cliënt

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Een behandelaar moet medisch inhoudelijk kunnen verklaren waarom hij/zij de patiënt meerdere keren op dezelfde kalenderdag in consult ziet

|}
=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van alle prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) op de betreffende dag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Eerste prestatie niet gelijk aan startdatum zorgtraject (N2911)

2022-05-31T08:28:09Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2911]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#ZT:_Zorgtraject|GGZ Rechtmatigheid - Zorgtraject]]
#[[Zorgprestatiemodel#ZT:_Zorgtraject|GGZ Horizontaal Toezicht - Zorgtraject]]
#[[Zorgprestatiemodel#ZT:_Zorgtraject|GGZ Forensische Zorg - Zorgtraject]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert zorgtrajecten uit ZVW waarbij de datum van de eerste prestatie (consult of verblijf) die op het zorgtraject is geschreven niet gelijk is aan de startdatum van het zorgtraject.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Een zorgtrajectnummer heeft altijd een startdatum. Dat is de datum van de eerste zorgprestatie die bij het zorgtrajectnummer is geregistreerd. Deze datum is geen onderdeel van het zorgtrajectnummer zelf, maar wordt apart meegestuurd in het declaratiebericht. Alle zorgprestaties worden aan dit zorgtrajectnummer gekoppeld.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/05/Factsheet-Zorgtrajectnummer-mei-2021.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ - Factsheet Zorgttrajectnummer]

Het risico dat de openingsdatum van het zorgtraject niet gelijk is aan de startdatum van de eerste prestatie.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/12/2021210-VC-lijst-zorgprestatiemodel.xlsx ValueCare - Lijst zorgprestatiemodel]

|}

=====Interpretaties=====

Als "een prestatie" tellen enkel prestaties met een (afleidbare) declaratiecode.

Instelbaar:

* FZ meenemen: JA (standaard).
* Startdatum: 01-01-2022 (standaard).
* De mogelijkheid bestaat om overgangscliënten uit te sluiten (cliënten die een DBC hadden in 2021 en naar aanleiding daarvan zorglabel N02 of N03 hebben gekregen, worden dan uitgesloten).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een prestatie geregistreerd op het zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) De datum van de eerste prestatie komt niet overeen met de startdatum van het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een (groeps)consult.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Horizontaal Toezicht: Feitelijke levering - Contacten (N9190)

2022-05-31T08:27:48Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}

=====Referentienummer: [[N9190]] =====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

GGZ Horizontaal Toezicht

#[[GGZ_Horizontaal_Toezicht|GGZ Horizontaal Toezicht]]

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#C:_Consulten|GGZ Horizontaal Toezicht - Consulten]]

=====Samenvatting=====

Deze deelwaarneming geeft inzicht of het geregistreerde contact/consult overeenkomt met de werkelijke tijd die de zorgverlener heeft besteed aan het contact.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|De zorgaanbieder registreert het consult op basis van de werkelijke tijd die de zorgverlener heeft besteed aan het contact.

De zorgaanbieder mag afwijken van de hoofdregel in lid 1 en op een eigen manier invulling geven aan het registreren van de werkelijk bestede tijd aan het contact als de eigen invulling conform de veldafspraak in het zorgprestatiemodel plaatsvindt. Dit geldt ook voor groepsconsulten. De zorgaanbieder toetst periodiek, maar minimaal 1 keer per jaar, of de gehanteerde invulling een goede benadering is van de werkelijk bestede tijd. Als op deze wijze wordt gewerkt dient informatie element f4. Starttijd consult te worden geregistreerd.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_646544_22/1/#567c023e-23c3-46c2-a0a6-24e6081ffdae Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg b-release - NR/REG-2214a art. 3.2 lid 1 en 2]

|}

===== Controlemassa =====

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

- Alle contacten geschreven in de voorgaande maand groter dan 1 minuut (instelbaar)

Instelbaar:

- Welke activiteitencodes worden meegenomen (standaard = act. 1 t/m 10 m.u.v. act. 9)

- Vanaf hoeveel minuten een contact wordt meegenomen (standaard contacten vanaf 1 minuut)

- Welke financieringsstroom wordt meegenomen (standaard ZVW)

- Welke beroepen toegestaan zijn als regiebehandelaar MB.SP.psych, VB.SP.vrplsp, PB.SP.klinneurops, PT.BG.psth, MB.SF.vslarts, MB.SP.oud, MB.SP.kger, PB.BG.gzpsy, PB.SP.klinps (let op: deze controle kijkt niet naar de beheertabel).

===== Interpretaties =====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Het is mogelijk om enkel contacten mee te nemen geschreven door beroep X of/en Y (default gaan alle contacten geschreven door ieder beroep mee)
# Het is mogelijk om enkel contacten mee te nemen >= X aantal minuten (default: 1 minuut)
# Het is mogelijk om enkel contacten mee te nemen met groep act_X codes (default gaan alle contacten mee)
# Het is mogelijk om contacten met een specifieke act_code uit te sluiten (default is hier geen sprake van)

===== Controlevragen =====

Voor de tijdschrijfcontacten in de steekproef worden de volgende vragen beantwoord:

Vraag 1. Is van het contact een verslag aanwezig?

Vraag 2. Sluit de geregistreerde tijd aan met de tijd die is te leiden uit de rapportage?

Vraag 3: Heeft het contact betrekking op de geregistreerde behandelaar en cliënt?

Vraag 4. Wat is de eindconclusie?

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle (gefiatteerde) contacten/consulten met financier X

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Contact of consult is

- Gelijk aan- of groter dan 1 minuut (instelbaar)

- Geschreven door X beroep

- Niet Act_code X

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
3) Op basis van het dossier blijkt dat de hoeveelheid geregistreerde tijd niet overeenkomt met de feitelijk geleverde hoeveelheid tijd

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een (groeps)consult.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Consult geregistreerd door vaktherapeut in een klinische setting (N2765)

2022-05-31T08:27:33Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N2765]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

Zorgprestatiemodel

#[[Zorgprestatiemodel#C:_Consulten|GGZ Rechtmatigheid - Consulten]]

===== Samenvatting =====

Voor consulten in klinische setting (te herkennen aan settingscode 'S05','S06') wordt gekeken of er tijd is geschreven door een medewerker met beroepscode BP28 (vaktherapeut)

===== Regelgeving / beleid =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Groepsconsult''
Bij een consult met twee of meer patiënten is sprake van een groepsconsult. De prestatie groepsconsult betreft een eenheid vanaf 30 minuten contact per zorgverlener per patiënt. Een groepsconsult wordt ingedeeld in één van onderstaande categorieën, op basis van alle patiënten die aanwezig zijn geweest op enig moment binnen de eenheid van 30 minuten. Niet-aanwezige patiënten tellen niet mee voor de groepsgrootte. Indien meerdere behandelaren het groepsconsult leveren kan iedere zorgverlener apart een groepsconsult declareren. Voor de telling tellen patiënten vanuit alle financieringsstromen mee. In het geval dat vaktherapie wordt gegeven in groepen van zowel opgenomen als ambulante patiënten, dan tellen opgenomen patiënten mee voor de groepsgrootte, ook al kan vaktherapie voor opgenomen patiënten niet los worden gedeclareerd omdat vaktherapie is opgenomen in het tarief voor een verblijfsdag.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_658427_22/1/#975c9004-22c2-40e0-b3d4-82d08062f9bf Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-22137b - art. 2.5]
|}

===== Interpretaties =====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Instelbaar:

* Startdatum: 01-01-2022 (standaard).

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Tijdschrijfactiviteit / Consult gekoppeld aan een zorgtraject ZVW en FZ

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is sprake van klinische setting (S05;S06)

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Tijd is geschreven door vaktherapeut (Beroepscode BP28)

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een (groeps)consult.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Verblijf ZPM (N9234)

2022-05-31T08:26:30Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N9234]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#V:_Verblijf|GGZ Horizontaal Toezicht - Verblijf]]

=====Samenvatting=====

Potentieel risico: Het risico dat een verblijfsprestatie wordt gedeclareerd die niet feitelijk is geleverd (V-1)

Het risicogebied Verblijf met overnachting (aanwezigheid) wordt gecontroleerd door middel van een maandelijkse deelwaarneming. Met de deelwaarneming moet vastgesteld worden of een cliënt aanwezig was op de dagen waarop een verblijfsdag geregistreerd is.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Verblijfsdag''
Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. Los van de vraag welke verblijfsdagen gedeclareerd mogen worden, is in het Besluit Zvw art 2:12 bepaald welke dagen meetellen als Zvw-zorg. In het tarief van de verblijfsprestaties is wel de verpleging, verzorging, vaktherapie en dagbesteding meegenomen, maar niet de overige behandeling.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_658427_22/1/#6a6546a1-c33c-4754-a52c-22cad52525e1 Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-22137b art. 1.1]
|}

===== Controlemassa =====
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle verblijfsdagen met overnachtingen geregistreerd in het kalenderjaar in de voorgaande controlemaand.

<nowiki>**</nowiki>Verblijfsdag komt niet voor op een van de 100%-controles die voor het thema ‘verblijf’ zijn vastgesteld.

<nowiki>**</nowiki>Verblijfsdag komt in de controlemassa wanneer er tenminste 1 verblijfsdag van de opname heeft plaatsgevonden in voorgaande maand.

De controlemassa wordt vervolgens uitgesplitst in drie submassa’s:

* De eerste controlemassa bevat óf de 1ste dag van de opname óf de 1ste dag na verlof.
* De tweede controlemassa bevat de laatste dag (ontslagdag) van elke opnameperiode.
* De derde controlemassa bevat alle verblijfsdagen die niet behoren tot massa 1) of 2).

===== Deelwaarneming =====
Omvang deelwaarneming:

Het aantal dossiers en frequentie kan per instelling afwijken o.b.v. risico-classificatie en afspraken met de representerende zorgverzekeraar en assurance provider.

De steekproefaantallen worden vastgelegd in ValueCare. De deelwaarneming representeert het aantal dossiers dat is aangegeven bij de steekproefinstellingen.

Het staat een GGZ-aanbieder vrij om te kiezen voor een geautomatiseerde uitbereiding van de steekproef wanneer er een geconstateerde fout in de deelwaarneming voorkomt.

===== Toetsingskader =====
Voor de verblijfsdagen in de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

# Blijkt uit dossier dat cliënt aanwezig was?
# Wat is de eindconclusie?

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" colspan="3" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle verblijfsdagen met overnachting vanaf 1-1-2022

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2a) Alle verblijfsdagen die horen tot de 1ste dag van de opname óf de 1ste dag na verlof

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2b) Alle verblijfsdagen die horen tot de laatste dag (ontslagdag) van elke opnameperiode

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2c) Alle verblijfsdagen die niet horen tot de andere twee massa's 
|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een verblijfsdag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Verblijfsdag geregistreerd, maar geen nachtelijke aanwezigheid cliënt (N2480)

2022-05-31T08:26:10Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N2480]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#V:_Verblijf|GGZ Rechtmatigheid - Verblijf]]
#[[Zorgprestatiemodel#V:_Verblijf|GGZ Horizontaal Toezicht - Verblijf]]

===== Samenvatting =====

Deze controle signaleert verblijfsdagen (met overnachting) waarbij óf een klinische rapportage nachtelijke aanwezigheid 'JA' ontbreekt óf een klinische rapportage met nachtelijke aanwezigheid 'NEE' is geregistreerd.

Met andere woorden: voor iedere verblijfsdag in het EPD wordt gecontroleerd of er een voorgangsverslag/klinische rapportage aanwezig is waarin staat dat de client aanwezig was in de nacht.

Het risico dat een verblijfsprestatie wordt gedeclareerd die niet feitelijk is geleverd. Aandacht voor:

* opnamedag
* aanwezigheid
* ontslagdag
* beveiligingsniveau
* VMR
* VOV Personeel

===== Regelgeving / beleid =====
Verblijfsdag: Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag.

''Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-22137b''

===== Interpretaties =====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# De volgende parameters zijn beschikbaar:
## STARTDATUM: 01-01-2020
## NACHTRAP_OBV_ELEMENT: Nachtrapportage herkennen o.b.v. elementen (JA) of op basis van dossierentrysoortcode (NEE)
## STARTTIJD_DOSSIERENTRY: 20.00
## INTERVAL_DOSSIERENTRY: 14 HOURS
## TYPE_FINANCIER_UITSLUITEN: -

''Let op: deze norm werkt vooralsnog niet i.c.m. alle EPD's: wel voor mQ en xmCare''

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle verblijfsdagen met overnachting

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een verblijfsdag met overnachting geregistreerd, maar er ontbreekt een klinische rapportage of er is nachtelijk aanwezigheid 'NEE' geregistreerd

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een verblijfsdag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Verblijfsdag op ontslagdatum (N2481)

2022-05-31T08:25:50Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N2481]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

Zorgprestatiemodel

# [https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Zorgprestatiemodel#V:_Verblijf GGZ Rechtmatigheid - Verblijf]

===== Samenvatting =====

Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als een patiënt de dag en de daaropvolgende nacht aanwezig is geweest in de instelling. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. Alleen als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft, mag voor die dag nog een verblijfsdag worden geregistreerd. De dag waarop de patiënt ontslagen wordt en dus niet de daaropvolgende nacht in de kliniek verblijft, geldt niet als verblijfsdag. Deze laatstgenoemde verblijfsdagen worden door deze controle gesignaleerd.

===== Regelgeving / beleid =====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
| ''Verblijfsdag met overnachting''
Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. Los van de vraag welke verblijfsdagen gedeclareerd mogen worden, is in het Besluit Zvw art 2:12 bepaald welke dagen meetellen als Zvw-zorg. In het tarief van de verblijfsprestaties is wel de verpleging, verzorging, vaktherapie en dagbesteding meegenomen, maar niet de overige

[https://puc.overheid.nl/doc/PUC_658427_22/1/#97839def-8c11-44d9-9c10-d53b1d2ff216 2022: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-22137b – Artikel 1.1]
|}

===== Interpretaties =====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:<ol style="line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; padding-right: 0px; padding-left: 0px; list-style-image: none; color: rgb(37, 37, 37); font-family: sans-serif; font-size: 14px;"><li>Indien er na de laatste verblijfsdag wel sprake is van voortgezet verblijf binnen een andere financieringsstroom dan wel bij een andere inkoopcombinatie, wordt de opnameperiode als niet beëindigd beschouwd.</li><li>We beschouwen een dag als ontslagdag wanneer de opname op de betreffende dag vóór 20:00 is beëindigd. Wanneer een opname na 20:00 eindigt interpreteren wij dit als "Dag inclusief de daaropvolgende nacht" en dus als geldige verblijfsdag.

Wanneer op de ontslagdag - zoals hierboven gedefinieerd - vóór 20:00 u een nieuwe opname start is er sowieso altijd sprake van voorgezet verblijf en interpreteren we deze dag alsnog als geldige verblijfsdag (ongeacht de financiering van die nieuwe opname).
</li><li>Voor MQ instellingen:

Er is helaas geen manier voor ValueCare om te kunnen herkennen dat er sprake is van aansluitende opname. Vaak wordt de oude verstrekking gesloten en een nieuwe geopend. Via een parameter kan er worden ingesteld dat een ZPM verstrekking 1 dag mag overlappen -> N2481_AANTAL_DAGEN_MARGE_ZPM
</li><li>Het is mogelijk om voor overgang naar andere financieringsstromen dan GGZ-ZPM afwijkende marges in te stellen voor "voortgezet verblijf", bijvoorbeeld dagopvolgend (+1). Zie hieronder:
</li></ol>Instelbaar: 
*Aantal dagen marge wanneer cliënt van ZVW doorstroomt naar FZ = 0 dagen (default).
*Aantal dagen marge wanneer cliënt van ZVW doorstroomt naar WMO = 0 dagen (default).
*Aantal dagen marge wanneer cliënt van ZVW doorstroomt naar WLZ = 0 dagen (default).
*Startdatum = 01-01-2022 (default).
===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle verblijfsdagen met overnachting (ZVW)

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een einddatum geregistreerd op de opnameperiode

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Op de laatste dag van opname is een verblijfsdag met opname geregistreerd

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een verblijfsdag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Parallelle verblijfsdag over financieringsstromen heen (N2490)

2022-05-31T08:24:42Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2490]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert een actie wanneer er meerdere verblijfsdagen op 1 dag zijn geregistreerd. Wanneer er sprake is van overgang naar een andere bekostiging (op dezelfde dag sprake van een ontslagdag vanuit het crisis ggz binnen budget als een reguliere verblijfsdag vanuit het zorgverzekeringswet), zal er geen actie worden gesignaleerd.

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-

|Het risico dat zorg dubbel wordt gedeclareerd over de financieringsstromen heen. Denk aan:

* Verblijfsprestaties WLZ/MSZ
* Farmacie
* Fysiotherapie

- Systeeminrichting: Wlz en klinische dagen Zvw binnen eigen instelling niet gelijktijdig declarabel.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/12/2021210-VC-lijst-zorgprestatiemodel.xlsx Definitieve lijst verantwoording en controle (incl. segmentering en prioritering)]

|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Wanneer er sprake is van overgang naar een andere bekostiging, zal er geen actie worden gesignaleerd.
## Voorbeeld: Op dag 1 zowel sprake van een ontslagdag vanuit crisis GGZ binnen budget als van een reguliere verblijfsdag vanuit het zorgverzekeringswet, zal deze niet als actie uitvallen op de controle.

Instelbaar:

* Startdatum = 01-01-2022 (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle verblijfsdagen met overnachting

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Sprake van meerdere verblijfsdagen met overnachting op 1 dag

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van een verblijfsdag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Acute GGZ binnen budget met verblijf zonder tijd regiebehandelaar (N2821)

2022-05-30T15:04:06Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2821]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

#[[Zorgprestatiemodel#AG:_Acute_GGZ|GGZ Horizontaal Toezicht]]
#[[Zorgprestatiemodel#AG:_Acute_GGZ|GGZ Rechtmatigheid]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert verblijf acute GGZ binnen budget waarbij er nog geen consult met de regiebehandelaar is geweest.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Wat is acute psychiatrische hulpverlening?''
Bij acute psychiatrische hulpverlening is direct ingrijpen nodig om gevaar voor de persoon of de omgeving voor te zijn of om ernstige overlast te voorkomen of te stoppen. De zorg moet plaatsvinden volgens de Generieke Module acute psychiatrische hulpverlening. Dit is de door zorgaanbieders afgesproken zorgstandaard voor mensen die in een psychische crisis terechtkomen.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_652772_22/1/#35555003-a425-4cda-87af-7888ba5fd43e Informatiekaart acute psychiatrische hulpverlening per 2022]]
|}

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Instelbaar:

* Startdatum controle: 01-01-2022 (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle periodes met crisis binnen budget binnen ZVW zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is sprake van verblijf acute GGZ binnen budget

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen consult met de regiebehandelaar

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode. De periode wordt gedefinieerd per norm en wordt ook bepaald of (groep)consulten en/of verblijfsdagen meegaan.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Acute GGZ binnen budget duurt langer dan 3 kalenderdagen (N2820)

2022-05-30T15:03:43Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2820]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel|GGZ Rechtmatigheid - Acute GGZ]]

=====Samenvatting=====

Crisis binnen budget mag maximaal 3 kalenderdagen duren.

=====Regelgeving / beleid=====

''Niet van toepassing.''

=====Interpretaties=====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# De controle signaleert zorgtrajecten geopend vanaf de ingestelde startdatum (standaard 1-1-2022).
# In de toelichting wordt getoond welke "acute GGZ binnen budget" consulten/verblijfsdagen vanaf de 4e dag hebben plaatsgevonden.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle periodes met crisis binnen budget in openstaande ZVW zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is sprake van acute GGZ binnen budget op >3 opeenvolgende kalenderdagen

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode. De periode wordt gedefinieerd per norm en wordt ook bepaald of (groep)consulten en/of verblijfsdagen meegaan.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Regiebehandelaar desbetreffende periode niet in dienst t.t.v. registratie regiebehandelaar (N2966)

2022-05-30T15:03:11Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2966]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert een medewerker die als regiebehandelaar opgevoerd staat, maar in deze periode niet in dienst is.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
| ''Registratie - Facturatie''
Één van de risico's vastgelegd vanuit de landelijke werkgroep "Controle en verantwoording" is dat er een consult wordt gedeclareerd, waarbij de meegegeven (regie)behandelaar niet (meer) werkzaam is binnen de instelling of voor de instelling.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/12/2021210-VC-lijst-zorgprestatiemodel.xlsx Definitieve lijst verantwoording en controle (incl. segmentering en prioritering)]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Er wordt enkel gekeken naar de regiebehandelaar gekoppeld aan het zorgtraject. De bevoegdheid van de regiebehandelaar wordt niet getoetst in deze controle.

Instelbaar:

* Startdatum = 01-01-2022 (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Periode binnen een ZVW of FZ zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) '''Zorgtraject heeft een regiebehandelaar die tijdens zijn/haar periode van regiebehandelaarschap niet meer in dienst is van de instelling'''

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode. De periode wordt gedefinieerd per norm en wordt ook bepaald of (groep)consulten en/of verblijfsdagen meegaan.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Regiebehandelaar zonder toegestaan beroep en-of deelgebied per periode (N2952)

2022-05-30T15:01:57Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2952]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Horizontaal Toezicht - Regiebehandelaar]]

=====Samenvatting=====

Deze norm signaleert acties wanneer er een regiebehandelaar is opgevoerd die volgens de ''beheertabel DA: ZPM toegestane regiebehandelaar'' niet is toegestaan als regiebehandelaar.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Regiebehandelaar''
Zorgverlener die in het kwaliteitsstatuut is aangewezen als erkende regiebehandelaar, onder wiens verantwoordelijkheid de zorg wordt geleverd. In de fz is er geen regiebehandelaar. Daar waar in deze regeling de term regiebehandelaar wordt gebruikt moet voor de fz hoofdbehandelaar worden gelezen. Het kwaliteitsstatuut is niet van toepassing voor de hoofdbehandelaar.

2022: [https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_658416_22/1/ Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2214b, art. 1.1]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# FZ zorgtrajecten worden ook meegenomen in deze controle
# Een openstaand ZPM zorgtraject is een zorgtraject zonder einddatum.
# Deze controle controleert enkel of een beroep in de beheertabel ''in principe'' is aangemerkt als een toegestaan beroep.
#* Wanneer een regiebehandelaar onvoorwaardelijk of enkel onder voorwaarde van MDO is toegestaan komt het traject niet op de controle: of voldaan is aan de voorwaarde van het MDO is geen onderdeel van deze controle en zal elders gecontroleerd worden.
#* Wanneer een regiebehandelaar enkel is toegestaan onder voorwaarde van een deelgebied wordt gekeken of het dossier voldoet aan het deelgebied.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Periode binnen een ZVW of FZ zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een regiebehandelaar gekoppeld

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) De regiebehandelaar heeft geen geldig beroep t.t.v. de periode van regiebehandelaarschap (beroep staat niet in beheertabel)

OF

Beroep voldoet niet aan de voorwaarden zoals gesteld aan het deelgebied

(o.b.v. beheertabel "Beheer DA: ZPM toegestane regiebehandelaren")

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode. De periode wordt gedefinieerd per norm en wordt ook bepaald of (groep)consulten en/of verblijfsdagen meegaan.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Periode zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2928)

2022-05-30T15:00:32Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2928]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert vanaf het moment waarop toekomstige consulten niet meer vergoed zullen worden: wanneer er 5 diagnostiek consulten of 1 behandelconsult zijn geregistreerd op een zorgtraject met een onverzekerde diagnose of lege diagnose.

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
!2022
|-
|''4.2 Spelregel''
Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed.

''4.3 Toelichting''

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose.

Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering.

Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/09/20210910-Spelregels-correct-registreren-en-declareren.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3]
|}
=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

* In de telling van onverzekerde diagnoses nemen we ook consulten mee zonder diagnose of met conditioneel toegestane diagnose.

Instelbaar:

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Periode binnen een ZVW-zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) De geregistreerde diagnose betreft een onverzekerde diagnose (wanneer geen diagnose is ingevuld telt dit ook mee als een onverzekerde diagnose)

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er hebben 5 diagnostiekconsulten of 1 behandelconsult plaatsgevonden waarbij geen sprake was van een verzekerde diagnose.

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode. De periode wordt gedefinieerd per norm en wordt ook bepaald of (groep)consulten en/of verblijfsdagen meegaan.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Acute GGZ binnen budget met verblijf zonder directe tijd regiebehandelaar (N2421)

2022-05-30T14:30:02Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2421]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

#[[Zorgprestatiemodel#AG:_Acute_GGZ|GGZ Horizontaal Toezicht]]
#[[Zorgprestatiemodel#AG:_Acute_GGZ|GGZ Rechtmatigheid]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert verblijf acute GGZ binnen budget waarbij er nog geen consult met de regiebehandelaar is geweest.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Wat is acute psychiatrische hulpverlening?''
Bij acute psychiatrische hulpverlening is direct ingrijpen nodig om gevaar voor de persoon of de omgeving voor te zijn of om ernstige overlast te voorkomen of te stoppen. De zorg moet plaatsvinden volgens de Generieke Module acute psychiatrische hulpverlening. Dit is de door zorgaanbieders afgesproken zorgstandaard voor mensen die in een psychische crisis terechtkomen.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_652772_22/1/#35555003-a425-4cda-87af-7888ba5fd43e Informatiekaart acute psychiatrische hulpverlening per 2022]]
|}

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Instelbaar:

* Startdatum controle: 01-01-2022 (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten uit ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Sprake van verblijf acute GGZ binnen budget

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen consult met de regiebehandelaar

|}

===== Berekening financiële impact =====

De financiële impact is de totale waarde van alle prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) op de betreffende dag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Acute GGZ binnen budget duurt langer dan 3 kalenderdagen (N2420)

2022-05-30T14:29:48Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2420]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel|GGZ Rechtmatigheid - Acute GGZ]]

=====Samenvatting=====

Crisis binnen budget mag maximaal 3 kalenderdagen duren.

=====Regelgeving / beleid=====
De prestaties Acute ggz binnen budget zijn ter dekking van budget acute ggz.

* De prestaties Acute ggz binnen budget zijn voor de acute ggz binnen budget gedurende de eerste 3 kalenderdagen.
* De periode waarin prestaties Acute ggz binnen budget worden geleverd start op de kalenderdag waarop de eerste prestatie in dit kader wordt geregistreerd.
Bron: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_637522_22/

=====Interpretaties=====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# De controle signaleert zorgtrajecten geopend vanaf de ingestelde startdatum (standaard 1-1-2022).
# In de toelichting wordt getoond welke "acute GGZ binnen budget" consulten/verblijfsdagen vanaf de 4e dag hebben plaatsgevonden.
# Onder prestaties acute ggz verstaan we de volgende prestaties:
#* Consult Acute ggz binnen budget
#* Verblijfsdag D (gemiddelde verzorgingsgraad) Acute ggz binnen budget
#* Verblijfsdag E (intensieve verzorgingsgraad) Acute ggz binnen budget
#* Verblijfsdag F (extra intensieve verzorgingsgraad) Acute ggz binnen budget
#* Verblijfsdag G (zeer intensieve verzorgingsgraad) Acute ggz binnen budget
#* Verblijfsdag H (high intensive care (hic)) Acute ggz binnen budget

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle openstaande ZVW zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is sprake van acute GGZ binnen budget op >3 opeenvolgende kalenderdagen

|}
===== Berekening financiële impact =====

De financiële impact is de totale waarde van alle prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) op de betreffende dag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Onverzekerde zonder maandelijkse melding aan CAK (N2356)

2022-05-30T14:29:04Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2356]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert alle onverzekerden die nog steeds onverzekerd zijn en waarbij men na een maand na de eerdere melding een nieuwe melding moet doen bij de GGD.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|
Melding GGD - GHOR maand geldig
Als de cliënt nog in zorg is en nog steeds onverzekerd dan moet men een maand na de eerdere melding een nieuwe melding doen bij de GGD

-

GHOR. Er is geen onderscheid tussen nieuwe en vervolgmeldingen. Op dit moment is verlenging van de geldigheid van de melding niet aan de orde. Het ministerie van VWS heeft de huidige regeling (1 maand geldig) gehandhaafd. Een aantal zaken zijn hierbij van belang:

-

Melding mag pas bij zorg. Vooraf melden is niet toegestaan.

-

Het CAK controleert of de melding binnen zeven kalenderdagen na de zorgis gedaan. Als deze zorg gedeclareerd wordt dan wordt het betreffende meldnummer geverifieerden een geldigheid gegeven van een maand. Daarna pas kan de zorg binnen de maand op dit meldnummer gedeclareerd worden.

-

De maand wordt berekend aan de hand van de melddatum.

Versie 31-12-2021_FAQ- invoering ZPM - CAK regelingen.pdf
|}

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Instelbaar:

* Startdatum

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle onverzekerden waarbij uit het EPD blijkt dat ze zijn gemeld aan GGD-GHOR

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) De meest recent betalende instantie is GEEN verzekerde instantie

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is sprake van een afgehandelde declarabele consult- of een afspraak in de toekomst of verblijfsdag na verstrijken einddatum melding GGD-GHOR

|}

===== Berekening financiële impact =====

De financiële impact is de totale waarde van alle prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) op de betreffende dag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Registratie consult na datum overlijden cliënt (N2913)

2022-05-30T14:28:39Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: N2913 =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
===== Samenvatting =====

Deze controle signaleert alle zorgtrajecten waarop er prestaties zijn geleverd na overlijdensdatum van betreffend cliënt.

===== Regelgeving / beleid =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Consult''
Direct, ononderbroken en zorginhoudelijke contact tussen zorgverlener en (forensische) patiënt en/of naaste(n) van de patiënt. Met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te delen.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_658416_22/1/#daaabd80-7679-461e-8581-2b07a6cd3b4a NR/REG-2214b - Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg, art. 1.1]
|}

===== Interpretaties =====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle prestaties

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Consult heeft plaatsgevonden na overlijden cliënt

|}

===== Berekening financiële impact =====

De financiële impact is de totale waarde van alle prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) op de betreffende dag.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

FZ zorgtraject zonder zorgtrajectnummer (N2993)

2022-05-30T14:27:16Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2993]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel|GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg]]

=====Samenvatting=====

Alle zorgtrajecten dienen een zorgtrajectnummer te hebben. Voor FZ zorgtrajecten wordt dit door Justitie aangeleverd en niet automatisch door het EPD gegenereerd.

Deze controle geeft een melding van FZ zorgtrajecten waarop geen zorgtrajectnummer is ingevuld.

=====Regelgeving / beleid=====

Zonder zorgtrajectnummer kan geen declaratie plaatsvinden.

=====Interpretaties=====

Er is gekozen om enkel openstaande zorgtrajecten te signaleren.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle openstaande FZ zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Het zorgtrajectnummer is niet ingevuld

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Prestatie op FZ zorgtraject zonder forensische titel (N2992)

2022-05-30T14:27:01Z

Ccharan: /* Berekening financiële impact */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2992]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel|GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg]]

=====Samenvatting=====

Geleverde forensische zorg kan enkel worden gedeclareerd tijdens de looptijd van een forensische titel. Deze norm geeft een melding in ValueCare wanneer er een FZ zorgtraject open staat waar geen forensische titel aan gekoppeld is.

Zorgtrajecten waar een verlopen titel aan gekoppeld is, komen op een andere norm (N2461).

=====Regelgeving / beleid=====

Geleverde forensische zorg kan enkel worden gedeclareerd tijdens de looptijd van een forensische titel.

=====Interpretaties=====

Standaard signaleert deze norm nadat er een prestatie op het zorgtraject is geregistreerd, waardoor lege zorgtrajecten niet getoond worden.

Instelbaar:

- Startdatum (standaard 1-1-2022)

- Na hoeveel prestaties de controle moet signaleren (standaard = 1)

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) FZ zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Het zorgtraject heeft geen forensische titel

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is 1 prestatie geregistreerd op het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Prestatie op FZ zorgtraject zonder forensische titel (N2992)

2022-05-30T14:26:24Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

Strafrechtketen nummer (SKN) ontbreekt (N2991)

2022-05-30T14:26:07Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2991]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#FZ:_Forensische zorg|GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg]]

=====Samenvatting=====

Het strafrechtketennummer (SKN) is een verplicht te gebruiken uniek nummer dat wordt gebruikt voor het vaststellen van de identiteit van verdachten en veroordeelden. Deze norm controleert of het SKN ingevuld is en geeft een melding als het veld leeg is, of wanneer dit gevuld is met enkel negens.

Bron: https://www.justid.nl/onderwerpen/strafrechtketennummer

Vooralsnog worden het plaatsingsbesluitnummer en SKN handmatig in het EPD ingevuld. Zodra een instelling gebruik maakt van het digitale plaatsingsbesluit zal deze controle daarop aangepast worden.

Bron: https://www.forensischezorg.nl/kennis-delen/nieuws/digitaliseren-plaatsingsbesluit
=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|De minister van Justitie en Veiligheid kent aan elke verdachte een strafrechtketennummer toe. Het strafrechtketennummer (SKN) is een verplicht te gebruiken uniek nummer dat wordt gekoppeld aan een identiteit. Het is een set van gegevens met, in het ideale geval, zowel administratieve als biometrische gegevens (foto- en vingerafdrukken).

2022: [https://www.justid.nl/onderwerpen/strafrechtketennummer Justitiële Informatiedienst - Strafrechtketennummer]
|}

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle FZ zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2a) Er is geen SKN ingevuld

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2b) Het ingevulde SKN bestaat enkel uit negens.

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Plaatsingsbesluit(nummer) ontbreekt (N2990)

2022-05-30T14:25:54Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2990]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#FZ:_Forensische zorg|GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg]]

=====Samenvatting=====

Het plaatsingsbesluit bevat cruciale informatie over de plaatsing van de cliënt. Deze norm controleert of het plaatsingsbesluitnummer ingevuld is en geeft een melding als het veld leeg is, of wanneer dit gevuld is met enkel negens. In de toekomst zal nog worden toegevoegd dat de controle een melding geeft wanneer het plaatsingsbesluit ontbreekt.

Vooralsnog wordt het plaatsingsbesluitnummer handmatig in het EPD ingevuld. Zodra een instelling gebruik maakt van het digitale plaatsingsbesluit zal deze controle daarop aangepast worden.

Bron: https://www.forensischezorg.nl/kennis-delen/nieuws/digitaliseren-plaatsingsbesluit

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Het plaatsingsbesluit bevat een aanduiding van het beveiligingsniveau dat van toepassing is op de forensische patiënt. Tevens bevat het een aanduiding van welke aard categorale zorg, te weten psychiatrische zorg, verslavingszorg dan wel gehandicaptenzorg of psychogeriatrische zorg, van toepassing is. Voorts geeft het besluit aan bij welke zorgaanbieder en op welke behandellocatie de zorg zal worden verleend en bevat het de eventueel gestelde voorwaarden waaraan de verlening van de zorg dient te voldoen, alsmede de wijze waarop het toezicht daarop wordt vormgegeven.

2022: [https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0042326&hoofdstuk=6&artikel=6.2&z=2021-07-01&g=2021-07-01 Besluit forensische zorg, art. 6.2]
|}

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" colspan="3" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle FZ zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2a) Er is geen plaatsingsbesluitnummer ingevuld

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2b) Het plaatsingsbesluitnummer bestaat uit negens t.z.t wordt de voorwaarde toegevoegd

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
t.z.t. ook:

2c) Er is geen plaatsingsbesluit aanwezig

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject nadert of is voorbij evaluatiedatum zorgvraagtypering (N2986)

2022-05-30T14:25:25Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2986]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#V:_Overige_controles|GGZ Horizontaal toezicht - Overige controles]]
#[[Zorgprestatiemodel#V:_Overige_controles|GGZ Rechtmatigheid - Overige controles]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert wanneer X dagen voordat cliënt evaluatiedatum bereikt.

De evaluatietermijnen zijn per type zorgvraagtypering in te vullen in de beheertabel. De controle werkt op basis van deze beheertabel.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|In 2022 en 2023 dient de registratie van het zorgvraagtype vooral om informatie verzamelen voor de validatie en doorontwikkeling van zorgvraagtypering. Vanaf 2024 gaat zorgvraagtypering ondersteunen bij afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over wat voor specifieke patiëntengroepen een reële vergoeding is, gegeven de voor die groep gepaste en doelmatige zorg.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/07/Handleiding-Zorgvraagtypering-juli-2021.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ - Handleiding Zorgvraagtypering, p.2]

|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Onder beheer DA kan de instelling aangeven per type zorgvraagtype hoelang een zorgvraagtypering geldig is voordat deze moet worden ge(her)ëvalueerd.
# Standaard geldt: https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/07/Beschrijving-Zorgvraagtypen-juli-2021.pdf
# ZPM-trajecten met een einddatum vóór de benodigde evaluatie-datum hoeven niet te worden gesignaleerd

Instelbaar:

* Startdatum: 01-01-2022 (standaard).
* Aantal dagen voordat cliënt evaluatiedatum bereikt: 10 dagen (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Zorgvraagtypering is ingevuld

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Client nadert evaluatiedatum (volgens beheertabel)of heeft evaluatiedatum overschreden

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject zonder zorgvraagtypering (N2985)

2022-05-30T14:25:09Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2985]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

#[[Zorgprestatiemodel#V:_Overige_controles|GGZ Horizontaal toezicht - Overige controles]]
#[[Zorgprestatiemodel#V:_Overige_controles|GGZ Rechtmatigheid - Overige controles]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert openstaande trajecten (ZVW) waarbij er een consult heeft plaatsgevonden, maar waarbij de zorgvraagtypering nog niet is vastgelegd of definitief gemaakt.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|In 2022 en 2023 dient de registratie van het zorgvraagtype vooral om informatie verzamelen voor de validatie en doorontwikkeling van zorgvraagtypering. Vanaf 2024 gaat zorgvraagtypering ondersteunen bij afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over wat voor specifieke patiëntengroepen een reële vergoeding is, gegeven de voor die groep gepaste en doelmatige zorg.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/07/Handleiding-Zorgvraagtypering-juli-2021.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ - Handleiding Zorgvraagtypering, p.2]

|}

===== Interpretaties =====
- Het is instelbaar om overgangscliënten niet te tonen op de deze controle. Let hierbij echter wel op dat dit in de loop van 2022 weer teruggedraaid dient te worden: ook voor deze cliënten moeten immers eind 2022 een zorgvraagtypering worden vastgelegd.

- In de toelichting van de controle wordt getoond of er sprake is van een overgangstraject ("Overgang vanuit DBC") of een niet ("ZPM-cliënten").

- Het is instelbaar om gesloten trajecten niet te tonen: standaard signaleert de controle openstaande en gesloten zorgtrajecten

- Het is instelbaar om te signaleren na het eerste behandelcontact. Standaard signaleert de controle na het eerste consult.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten in het ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er heeft een consult (behandel- of diagnostiek) plaatsgevonden

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) De zorgvraagtypering is nog niet vastgelegd of niet definitief gemaakt

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject met regiebehandelaar zonder (geldige) AGB-code (N2980)

2022-05-30T14:24:50Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2980]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]
# [https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar GGZ Horizontaal Toezicht - Regiebehandelaar]

=====Samenvatting=====

Zorgtrajecten met een regie-/hoofdbehandelaar zonder AGB-code, met een niet-bestaande AGB-code, met een AGB-code die niet overeenkomt met het beroep of een AGB-code die niet gedurende de gehele periode van regie-/hoofdbehandelaarschap geldig was, mogen niet gedeclareerd worden.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Informatieverplichtingen bij declaratie''
Bij declaratie moeten de “naam regiebehandelaar” en “AGB-code regiebehandelaar” vermeld zijn.

2022: [https://puc.overheid.nl/doc/PUC_658416_22/1/#01d072d1-24a7-4dcb-824f-4294f3df927e Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – NR/REG-2214b - artikel 5.2]
|}

=====Interpretaties=====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Iedere regie-/hoofdbehandelaar van een zorgtraject moet tijdens de gehele periode dat hij/zij regie-/hoofdbehandelaar van het zorgtraject was beschikken over een (geldige) AGB-code.

Instelbaar:

* Startdatum = 01-01-2022 (standaard)

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW en FZ

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een regiebehandelaar gekoppeld aan het zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Zorgtraject bevat regie-/hoofdbehandelaar zonder AGB-code

of

Zorgtraject bevat regie-/hoofdbehandelaar met een ongeldige AGB-code

of

Zorgtraject bevat regie-/hoofdbehandelaar waarvan AGB-code niet gedurende de gehele periode van regie-/hoofdbehandelaarschap geldig was

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Regiebehandelaar niet in dienst t.t.v. periode regiebehandelaarschap (N2965)

2022-05-30T14:24:35Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2965]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert een medewerker die als regiebehandelaar opgevoerd staat, maar in deze periode niet in dienst is.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
| ''Registratie - Facturatie''
Één van de risico's vastgelegd vanuit de landelijke werkgroep "Controle en verantwoording" is dat er een consult wordt gedeclareerd, waarbij de meegegeven (regie)behandelaar niet (meer) werkzaam is binnen de instelling of voor de instelling.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/12/2021210-VC-lijst-zorgprestatiemodel.xlsx Definitieve lijst verantwoording en controle (incl. segmentering en prioritering)]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Er wordt enkel gekeken naar de regiebehandelaar gekoppeld aan het zorgtraject. De bevoegdheid van de regiebehandelaar wordt niet getoetst in deze controle.

Instelbaar:

* Startdatum = 01-01-2022 (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle lopende zorgtrajecten uit ZVW en FZ

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) '''Zorgtraject heeft een regiebehandelaar die tijdens zijn/haar periode van regiebehandelaarschap niet meer in dienst is van de instelling'''

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Regiebehandelaar zonder toegestaan beroep en-of deelgebied (N2951)

2022-05-30T14:24:06Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2951]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Horizontaal Toezicht - Regiebehandelaar]]

=====Samenvatting=====

Deze norm signaleert acties wanneer er een regiebehandelaar is opgevoerd die volgens de ''beheertabel DA: ZPM toegestane regiebehandelaar'' niet is toegestaan als regiebehandelaar.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Regiebehandelaar''
Zorgverlener die in het kwaliteitsstatuut is aangewezen als erkende regiebehandelaar, onder wiens verantwoordelijkheid de zorg wordt geleverd. In de fz is er geen regiebehandelaar. Daar waar in deze regeling de term regiebehandelaar wordt gebruikt moet voor de fz hoofdbehandelaar worden gelezen. Het kwaliteitsstatuut is niet van toepassing voor de hoofdbehandelaar.

2022: [https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_658416_22/1/ Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2214b, art. 1.1]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# FZ zorgtrajecten worden ook meegenomen in de controle
# Een openstaand ZPM zorgtraject is een zorgtraject zonder einddatum.
# Deze controle controleert enkel of een beroep in de beheertabel ''in principe'' is aangemerkt als een toegestaan beroep.
#* Wanneer een regiebehandelaar onvoorwaardelijk of enkel onder voorwaarde van MDO is toegestaan komt het traject niet op de controle: of voldaan is aan de voorwaarde van het MDO is geen onderdeel van deze controle en zal elders gecontroleerd worden.
#* Wanneer een regiebehandelaar enkel is toegestaan onder voorwaarde van een deelgebied wordt gekeken of het dossier voldoet aan het deelgebied.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle openstaande zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW & FZ

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een regiebehandelaar gekoppeld

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) De regiebehandelaar heeft geen geldig beroep t.t.v. de periode van regiebehandelaarschap (beroep staat niet in beheertabel)

OF

Beroep voldoet niet aan de voorwaarden zoals gesteld aan het deelgebied

(o.b.v. beheertabel "Beheer DA: ZPM toegestane regiebehandelaren")

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Geen betrokkenheid van regiebehandelaar binnen 42 dagen (N2945)

2022-05-30T14:23:48Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2945]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]

=====Samenvatting=====
Deze controle signaleert wanneer er na 42 dagen er géén consult heeft plaatsgevonden met de regiebehandelaar''.''

===== Risico =====
Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Spelregel''
Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar.4 Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar5. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/09/20210910-Spelregels-correct-registreren-en-declareren.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 3.1]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt dit als 2 consulten.
# De consulten na de 42ste dag zijn onrechtmatig en weergegeven in de toelichting. Deze consulten gaan mee in de blokkade voor facturatie. Indien er sprake is van een gelijktijdig (groeps)consult, worden beide consulten aangeboden als onrechtmatig consult. Daarnaast houden we ook rekening mee dat de termijn van 42 dagen overschreden mag worden, zolang er niet meer dan 4 consulten hebben plaatsgevonden.
# Deze controle toetst enkel op declarabele consulten

Instelbaar:
*Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle cliënten met openstaand ZVW of WFZ zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02)

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er heeft een consult plaatsgevonden
|-
!{{BlauwePijl}}
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
4) Na het eerste consult is er binnen 42 dagen géén declarabel consult geweest met de regiebehandelaar die op dat moment staat geregistreerd op het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Geen betrokkenheid van regiebehandelaar na eerste consult (N2944)

2022-05-30T14:23:28Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2944]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#RB:_Regiebehandelaar|GGZ Rechtmatigheid - Regiebehandelaar]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert of er een consult is geweest van de regiebehandelaar nadat er minimaal 1 contact is geweest. Deze controle fungeert als een <nowiki>''signaal''</nowiki> en niet als fout.

===== Risico =====
Het risico dat consulten worden gedeclareerd zonder dat de regiebehandelaar (direct) betrokken is in het zorgtraject.

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
!2022
|-
|''Spelregel''
Bij een nieuw zorgtrajectnummer wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar. Deze termijn mag overschreden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/12/2021210-VC-lijst-zorgprestatiemodel.xlsx Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 3.1]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaren, telt dit als 2 consulten.
# Deze controle toetst enkel of er een ''consult'' is geweest met de regiebehandelaar (deze norm toetst niet of de regiebehandelaar bijv. bevoegd was).
# Deze controle toetst enkel op declarabele consulten

Instelbaar

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022)
* Instelbaar vanaf hoeveel dagen (vanaf eerste consult) er gesignaleerd gaat worden (standaard 10 dagen)
* Instelbaar of toekomstige afspraken meetellen (standaard wel: dus als afspraak binnen 42 dagen na de startdatum van het zorgtraject zal plaatsvinden komt er geen actie).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle cliënten met openstaand ZVW of FZ zorgtraject

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Cliënt valt niet in een uitzonderingssituatie (label N01, N02, G01, G02)

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Cliënt heeft minimaal 1 consult gehad meer dan 10 dagen geleden

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
4) Er is géén declarabel contact geweest met de regiebehandelaar
|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Screeningsinstrument ontbreekt bij triage (N2930)

2022-05-30T14:18:26Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2930]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

=====Samenvatting=====

De controle signaleert - wanneer er sprake is van een primaire diagnosegroep verslaving- of tijdens de triage een screeningsinstrument is gebruikt.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! 2020
|-
| Diagnostiek en het bepalen van de behandelintensiteit zonder voorafgaande triage met een screeninginstrument zoals de MATE of EuropASI is niet overeenkomstig de geldende richtlijnen en voldoet daarmee niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze triage niet heeft plaatsgevonden, kan de diagnostiek en de behandeling niet ten laste van de basisverzekering worden gebracht.

2020: [https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2014/10/16/verslavingszorg-in-beeld-alcohol-en-drugs Zorginstituut Nederland - Verslavingszorg in beeld- alcohol en drugs]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2021
|-
| Diagnostiek en het bepalen van de behandelintensiteit zonder voorafgaande triage met een screeninginstrument zoals de MATE of EuropASI is niet overeenkomstig de geldende richtlijnen en voldoet daarmee niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze triage niet heeft plaatsgevonden, kan de diagnostiek en de behandeling niet ten laste van de basisverzekering worden gebracht.

2021: [https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2014/10/16/verslavingszorg-in-beeld-alcohol-en-drugs Zorginstituut Nederland - Verslavingszorg in beeld- alcohol en drugs]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
| Diagnostiek en het bepalen van de behandelintensiteit zonder voorafgaande triage met een screeninginstrument zoals de MATE of EuropASI is niet overeenkomstig de geldende richtlijnen en voldoet daarmee niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze triage niet heeft plaatsgevonden, kan de diagnostiek en de behandeling niet ten laste van de basisverzekering worden gebracht.

2022: [https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2014/10/16/verslavingszorg-in-beeld-alcohol-en-drugs Zorginstituut Nederland - Verslavingszorg in beeld- alcohol en drugs]

|}

=====Interpretaties=====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
#Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signalering; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
##Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
#Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;
##Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.

[https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Verwijstypen-en-zorglabels.pdf Bron: Verwijstypen en zorglabels]

Instelbaar:

* Het aantal weken voor de startdatum van het zorgtraject waarin het formulier aanwezig moet zijn: default 10 weken.

* Het aantal weken na de startdatum van het zorgtraject waarin het formulier aanwezig moet zijn: default 10 weken.
* Optioneel is het mogelijk om overgangscliënten (DBC naar ZPM) uit te sluiten: o.b.v. de aanwezigheid van zorglabel N02/N03.
* Optioneel is het mogelijk om sommige verwijstypen uit te sluiten van signalering. Standaard wordt er niets uitgesloten van signalering.
* Welke vragenlijst als een screeningsinstrument wordt meegenomen: standaard is dit de "MATE 7".

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle openstaande zorgtrajecten waarbij sprake is van een primaire diagnosegroep verslaving

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Het screeningsinstrument is niet afgenomen binnen 10 weken voor of 10 weken na de start van het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2927)

2022-05-30T14:18:05Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2927]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert vanaf het moment waarop toekomstige consulten niet meer vergoed zullen worden: wanneer er 5 diagnostiek consulten of 1 behandelconsult zijn geregistreerd op een zorgtraject met een onverzekerde diagnose of lege diagnose.

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
!2022
|-
|''4.2 Spelregel''
Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed.

''4.3 Toelichting''

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose.

Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering.

Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/09/20210910-Spelregels-correct-registreren-en-declareren.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3]
|}
=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

* In de telling van onverzekerde diagnoses nemen we ook consulten mee zonder diagnose of met conditioneel toegestane diagnose.

Instelbaar:

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Openstaande ZVW zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) De geregistreerde diagnose betreft een onverzekerde diagnose (wanneer geen diagnose is ingevuld telt dit ook mee als een onverzekerde diagnose)

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er hebben 5 diagnostiekconsulten of 1 behandelconsult plaatsgevonden waarbij geen sprake was van een verzekerde diagnose.

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject met onverzekerde diagnose (N2926)

2022-05-30T14:17:46Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2926]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle geeft een signaal af wanneer er minimaal 1 diagnostiekconsult is geregistreerd in combinatie met een onverzekerde diagnose.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''4.2 Spelregel''
Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed.

''4.3 Toelichting'' Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose.

Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering.

Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/09/20210910-Spelregels-correct-registreren-en-declareren.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3]

|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Voor de telling wordt er wel gekeken naar historie diagnosecodes binnen het zorgtraject.
# Conditioneel toegestane diagnoses worden uitgesloten in de telling van onverzekerde diagnoses.

Instelbaar

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) ZVW zorgtrajecten met een geregistreerde ONVERZEKERDE diagnose

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Zorgtraject heeft geen einddatum

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Vanaf registratie onverzekerde diagnose is er 1 diagnostiekconsult geregistreerd

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose (N2923)

2022-05-30T14:17:27Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2923]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert wanneer er sprake is van een diagnose met aanspraakbeperking.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|[[index.php?title=Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Voor het overzicht van conditioneel toegestane diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1).
Instelbaar

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Openstaande ZVW zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is een diagnose gevuld

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) De geregistreerde diagnose betreft een diagnose die conditioneel is toegestaan

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject zonder diagnose (N2920)

2022-05-30T14:17:14Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2920]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle geeft een signaal om de diagnose of voorlopige diagnose zo snel mogelijk vast te stellen.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed.

Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering.

2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2021/09/20210910-Spelregels-correct-registreren-en-declareren.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3]

In transitieperiode 2022 en 2023 wordt voor de ggz en de fz ook de DSM-5 diagnose geregistreerd. Voor de gespecialiseerde ggz wordt de diagnosehoofdgroep op de factuur vermeld, voor de gb-ggz het profiel (type traject). In principe vervalt de DSM-hoofdgroep op de factuur na twee jaar, tenzij de zorgvraagtypering dan nog onvoldoende is doorontwikkeld

2022: [https://www.nza.nl/documenten/vragen-en-antwoorden/blijft-een-dsm-diagnose-verplicht NZA - Vraag en antwoord zorgprestatiemodel - Blijft een DSM-diagnose verplicht?]
|}

=====Interpretaties=====

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Instelbaar

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Instelbaar vanaf hoeveel consulten er gesignaleerd moet worden (standaard = na eerste consult).
* Instelbaar om actie pas te signaleren na eerste behandelconsult (standaard = signaleren na 1se consult (dit kan of diagnostiek/behandelconsult zijn)
* Binnen de forensische zorg is het niet verplicht om een diagnose vast te stellen. Vandaar dat het instelbaar is om bekostiging [FZ] uit te sluiten (standaard = JA)

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Openstaande ZVW of optioneel FZ zorgtrajecten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er heeft een consult plaatsgevonden

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen diagnose gevuld op het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Geen melding huisarts bij terugval, spoedeisende zorg of WvGGZ (N2973)

2022-05-30T14:16:44Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2973]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert alle trajecten met financieringsstroom ZVW, waarbij er sprake is van verwijstype 03, waarbij er geen verwijsbrief of huisartsenbrief aanwezig is in de periode 30 (instelbaar) dagen voor de startdatum van het zorgtraject tot 10 (instelbaar) dagen na startdatum van het zorgtraject.

=====Regelgeving / beleid=====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Als er '''géén verwijzing''' is, maar er is sprake van:
* acute ggz
* spoedzorg
* zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op
* basis van de Wet Verplichte GGZ
* een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van
* een voorgaand zorgtraject
Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen
een brief naar de huisarts

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ]]

|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
# Er wordt gecontroleerd op verwijstype 03: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
## Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts

[https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Verwijstypen-en-zorglabels.pdf Bron: Verwijstypen en zorglabels]

Instelbaar:
* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Hoe lang voor de start van een zorgtraject een voor dat traject geldige huisartsbrief mag worden gestuurd: 30 dagen (standaard)
* Hoe lang na start zorgtraject een terugkoppeling naar de huisarts moet worden gestuurd: 10 dagen (standaard) LET OP: wettelijke termijn is max. 60 dagen, deze parameter kan daarmee de 60 dagen niet overschrijden.
* Enkel definitieve brieven meetellen als geldige huisartsenbrief: JA (standaard)

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is sprake van verwijstype 03

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen verwijsbrief of huisartsenbrief aanwezig in de periode 30 dagen voor de startdatum van het zorgtraject tot 10 dagen na startdatum van het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Geen terugkoppeling huisarts aanwezig voor client bij doorverwijzing (N2975)

2022-05-30T14:16:30Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2975]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert wanneer een cliënt minimaal een half jaar in zorg is, waarbij er nog geen brief naar de huisarts is verstuurd.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Géén verwijsbrief, géén spoedeisend of wettelijk kader, wel vervolg van zorg in GGZ: Doorverwijzing''
Uitsluitend de volgende routes worden erkend als doorverwijzing:
#Cliënt komt uit justitieel traject (Forensische Zorg)
#Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz‐indicatie
#Cliënt komt uit de Jeugdwet
#Vervolg na start behandeling binnen acute GGZ
#Generalistische Basis‐GGZ naar Gespecialiseerde GGZ (of vice‐versa)
#Doorverwijzing tussen GGZ‐aanbieders
In deze situaties is er dus geen (nieuwe) verwijzing van een eventuele initiële verwijzer nodig. Dan geldt dat de huisarts, bij de patiënten die langer dan een half jaar in zorg zijn in de ggz, minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt met: beloop, (gewijzigde) medicatie, (gewijzigd) controlebeleid door ggz en/of huisartsenpraktijk, een eventueel crisisplan en een aanspreekpunt bij en contactgegevens van de ggz‐aanbieder. De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier.

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ 2022]]

|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Verwijstype 02 wordt gebruikt ter herkenning van doorverwijzing.

Instelbaar:

* Startdatum van de controle kan aangepast worden. De startdatum staat standaard op 01-01-2022.
* Hoe lang de cliënt in zorg dient te zijn, voordat cliënt wordt gesignaleerd op de controle. Dit staat ingesteld op minimaal 6 maanden in zorg zijn.
* Als er al eerder een brief is verstuurd, dan is zelf te bepalen wanneer je de cliënt weer wilt signaleren. Dit is zo ingesteld dat er een actie wordt gestuurd als er meer dan 10 maanden geleden de laatste brief is verstuurd.
* Bepaalde afdelingen kunnen uitgesloten worden van signalering.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is sprake van verwijstype 02

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen voortgangsverslag aanwezig in de afgelopen xx maanden

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Verwijsregistratie ZPM (N9151)

2022-05-30T14:16:16Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N9151]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====

Zorgprestatiemodel

#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

=====Samenvatting=====

Maandelijks wordt via een deelwaarneming de vastlegging van informatie afkomstig van de verwijsbrief in het EPD gecontroleerd door middel van een deelwaarneming. Deze deelwaarneming geeft inzicht in de kwaliteit van registratie door de 1e line of defence (aanmeldsecretariaat).

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Wat is de informatie die op de verwijzing moet staan?''
*Dat staat in de NHG-richtlijn 'Informatie-uitwisseling huisarts-GGZ'
*Daarin staat ook dat de verwijzer moet aangeven of hij verwijst naar de Generalistische Basis-GGZ of de Gespecialiseerde GGZ.

'Wanneer is een verwijzing nodig?'
*Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14. lid 2 Zvw)
*Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten.

Als er géén verwijzing is, maar er is sprake van:
*acute ggz
*spoedzorg
*zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ
*een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject
Dan: zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts

''Geldigheidsduur verwijzing:'' 9 maanden (275 dagen): ingangsdatum is aanmelddatum bij GGZ-aanbieder. Dit is de datum waarop de aanmelding bij de GGZ-aanbieder binnenkomt.

Huisarts informeren (indien cliënt daar toestemming voor geeft):
*als de cliënt in zorg komt na de intake
*periodiek; bij bijzonderheden zoals crisis, klinische opname, of wijziging diagnose
*bij afsluiten zorgtraject cliënt
*wanneer cliënt meer dan een jaar in zorg is
*bij doorverwijzing

Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
*Huisarts
*Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)
*Straatdokter
*Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)
*De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.

''Géén verwijsbrief, géén spoedeisend of wettelijk kader, wel vervolg van zorg in GGZ: Doorverwijzing'' 
Uitsluitend de volgende routes worden erkend als doorverwijzing:
#Cliënt komt uit justitieel traject (Forensische Zorg)
#Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie
#Cliënt komt uit de Jeugdwet
#Vervolg na start behandeling binnen acute GGZ
#Generalistische Basis-GGZ naar Gespecialiseerde GGZ (of vice-versa)
#Doorverwijzing tussen GGZ-aanbieders
In deze situaties is er dus geen (nieuwe) verwijzing van een eventuele initiële verwijzer nodig. Dan geldt dat de huisarts, bij de patiënten die langer dan een half jaar in zorg zijn in de ggz, minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvang met: beloop, (gewijzigde) medicatie, (gewijzigd) controlebeleid door ggz en/of huisartsenpraktijk, een eventueel crisisplan en een aanspreekpunt bij en contactgegevens van de ggz-aanbieder. De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier.

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ]]
|}

===== Controlemassa =====
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle zorgtrajecten (ZVW) met een startdatum in de voorgaande maand, aangevuld met de zorgtrajecten die niet in de controlemassa van de maanden daarvoor hebben gezeten

<nowiki>**</nowiki>Zorgtraject komt niet voor op een van de 100%-controles die voor verwijsregistratie vastgesteld (1)

===== Deelwaarneming =====
Omvang deelwaarneming

Het aantal dossiers en frequentie kan per instelling afwijken o.b.v. risico-classificatie en afspraken met de representerende zorgverzekeraar en Assurance provider.

ValueCare trekt aan het eind van elke maand (t) een deelwaarneming uit alle in de voorgaande maand (t-1) geopende zorgtrajecten zonder VC meldingen.

De steekproefaantallen worden vastgelegd in ValueCare. De deelwaarneming representeert het aantal dossiers dat is aangegeven bij de steekproefinstellingen.

Het staat een GGZ-aanbieder vrij om te kiezen voor een geautomatiseerde uitbereiding van de steekproef wanneer er een geconstateerde fout in de deelwaarneming voorkomt.

===== Toetsingskader =====
Voor de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

# Was de verwijsbrief aanwezig voor aanvang zorg (op/voor startdatum zorgtraject)?
# Ligt de datum van de verwijzing binnen 9 maanden voor de aanmelddatum in het EPD?
# Is de AGB-code in het EPD aan te sluiten met de verwijzer (2)?
# Is het type verwijzer juist vastgelegd in het EPD?
# Is er bij de uitzonderingssituatie(3) tijdig (4) een terugkoppeling naar de huisarts verzonden?
# Wat is de eindconclusie?

Indien het antwoord op vraag 1 ‘Ja’ is, dan volstaat het beantwoorden van vraag 2 t/m 4.

Is het antwoord op vraag 1 ‘Nee’, dan wordt vraag 5 beantwoord.

Vraag 6 wordt altijd beantwoord. Het eindoordeel word automatisch op ‘juist’ gezet als het oordeel bij de voorgaande van toepassing zijnde vragen ook enkel ‘juist’ betrof.

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

#100% controle moet wel door de instelling in productie genomen zijn.
#De AGB-code kan afwijken als huisarts als vervanger voor een andere huisartsenpraktijk optreedt. Er bestaat geen uitsluitsel of de AGB-code moet worden gebruikt van de (a) feitelijk verwijzende huisarts of (b) huisarts die wordt vervangen. Is de AGB-code aan te sluiten met de huisartsenpraktijk van waaruit is verwezen, dan wordt dit als 'juist' beoordeeld.
#Als er géén verwijzing aanwezig is, maar er is sprake van
##Acute ggz
##Spoedzorg
##Zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ
##Een heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van een voorgaand zorgtraject ''(bron: verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg 8 november 2021).''
#Tijdig is zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts

Instelbaar:

- Cliënten die geen eerste consult hebben gehad (maar wel een openstaand zorgtraject hebben), worden uitgesloten van de controle massa. Hiermee kunnen wachtlijstcliënten worden uitgesloten van de controle massa.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met een startdatum in voorgaande maand, aangevuld met zorgtrajecten die niet behoorden tot de controlemassa van eerdere maanden

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Zorgtraject komt niet voor op een van de 100%-controles die voor de verwijsregistratie vastgesteld zijn

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject zonder verwijsdatum (N2977)

2022-05-30T14:15:56Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2977]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze norm signaleert zorgtrajecten zonder tijdige verwijsdatum.

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-

|''Onvolledige verwijzing''
Bij onvolledige verwijzing (lees: niet overeenkomend met de NHG-richtlijn "informatie-uitwisseling huisarts-GGZ") geldt voor de aanbieder een inspanningsverplichting om bij de verwijzer de juiste informatie op te halen. Dit moet aantoonbaar zijn in het dossier. Er kan wel worden gestart met de behandeling. Wanneer op een verwijzing niet is aangegeven of wordt verwezen naar de Generalistische Basis-GGZ of naar de Gespecialiseerde GGZ, maakt de zorgaanbieder hierin zelf de keus en informeert hij de verwijzer hierover in de jaarlijkste beloopsbrief.

De startdatum van het zorgtraject aanpassen of de huisarts verzoeken achteraf een verwijzing op te stellen, is niet in lijn met deze afspraak en wordt als onrechtmatig beschouwd.

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ]]

|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signalering; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
## Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
# Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;
## Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
# Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC (zorglabel N02 of N03) worden uitgesloten van signalering.

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Geen sprake van verwijstype 03 of 04 zorglabel N02 of N03

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is geen verwijsdatum op het zorgtraject ingevuld

of

De verwijsdatum op het zorgtraject is na de openingsdatum van het zorgtraject

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject met verwijsdatum ouder dan 9 maanden (N2971)

2022-05-30T14:15:43Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N2971]] =====
===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

===== Samenvatting =====

Deze norm signaleert wanneer een verwijsbrief ouder is dan 9 maanden vanaf aanmelding.

===== Regelgeving / beleid =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-

|Geldigheidsduur van de verwijzing is 9 maanden (275 dagen). De ingangsdatum is de aanmelddatum bij de GGZ-aanbieder.

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ]]

|}

===== Interpretaties =====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
#Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signalering; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
##Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
#Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;
##Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
#Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC (zorglabel N02 of N03) worden uitgesloten van signalering.

[https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Verwijstypen-en-zorglabels.pdf Bron: Verwijstypen en zorglabels]

Instelbaar:

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Instelbaar of naast verwijstype 03 en 04 nog andere verwijstypen uitgesloten worden (bijvoorbeeld verwijstype 02).

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Geen sprake van verwijstype 03 of 04 of zorglabel N02 of N03

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Aanmelddatum > 9 maanden na verwijsdatum 

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Zorgtraject zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N2974)

2022-05-30T14:15:08Z

Ccharan: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
=====Referentienummer: [[N2974]]=====

=====Behoort tot Normenkader ValueCare=====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
=====Samenvatting=====

Deze controle signaleert zorgtrajecten waarbij de verwijzer wel is toegestaan volgens de beheertabel, maar waarbij de AGB code van de verwijzer ontbreekt of niet geldig is (op het moment van verwijzen).

=====Regelgeving / beleid=====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
*Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten).
*Straatdokter.
*Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing).
*De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.
2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ 2022]]
|}

=====Interpretaties=====

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Enkel verwijzers die zijn toegestaan volgens de beheertabel 'ZPM: toegestane verwijzers' worden gecontroleerd in deze controle.
# Uitgezonderd van controle: Verwijstype 03, 04, 05:
## 03: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering verlate correspondentie: Geen AGB tot moment dat huisarts is geïnformeerd. Uiterlijk na 60 dagen: AGB-huisarts.: Huisarts informeren over in behandeling nemen. Vanaf moment melden aan huisarts AGB-code huisarts vermelden op factuur (uiterlijk 60 dagen na start traject).
## 04: Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, door patiënt geen correspondentie toegestaan: Geen AGB, omdat patiënt geen toestemming geeft voor correspondentie: Deze code wordt gebruikt als huisarts niet geïnformeerd mag worden.
## 05: Geen verwijzing: Geen AGB: Factuur mag niet naar zorgverzekeraar.

Instelbaar:

* Startdatum: 01-01-2022 (standaard).

=====Programmeerbare norm=====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Type verwijzer 03, 04, 05 uitgesloten

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) AGB code van de verwijzer ontbreekt of is niet geldig (op het moment van verwijzen)

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Onbevoegde verwijzer volgens beheertabel (N2972)

2022-05-30T14:14:30Z

Ccharan: /* Berekening financiële impact */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N2972]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
Zorgprestatiemodel

# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]
# [[Zorgprestatiemodel#A:_Aanspraak_&_Onverzekerde_zorg|GGZ Horizontaal Toezicht - Aanspraak & Onverzekerde zorg]]

===== Samenvatting =====

Deze norm signaleert acties wanneer er sprake is van een openstaand zorgtraject, bekostigd vanuit het zorgverzekeringswet, met een onbevoegde verwijzers. Per GGZ organisatie is zelf instelbaar welke beroepen wel/niet toegestaan zijn als geldige verwijzer.

===== Regelgeving / beleid =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-

|Wie mag (in ieder geval) verwijzen:
- Medisch specialist (inbegrepen zijn: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten)

- Straatdokter

- Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing)

- De bedrijfsarts wordt door alle zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.

2022: [[Verwijsafspraken_GGZ_2022|Verwijsafspraken GGZ]]

|}

===== Interpretaties =====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
#Verwijstype 03 wordt uitgesloten van signalering; Geen verwijzing aanwezig vanwege uitzondering, verlate correspondentie.
##Wanneer er sprake is van verwijstype 03 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. Er moet dan zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 60 dagen een brief naar de huisarts.
#Verwijstype 04 wordt uitgesloten van signalering;
##Wanneer er sprake is van verwijstype 04 wordt ervan uit gegaan dat er geen verwijzing is, maar sprake van acute ggz, spoedzorg, zorg geleverd op basis van de WvGGZ of heraanmelding binnen een jaar na afsluiten van voorgaand zorgtraject. En dat de cliënt geen toestemming heeft gegeven om de huisarts te informeren.
#GGZ-instellingen kunnen de bevoegdheid van een verwijzer zelf instellen via de beheertabel "ZPM toegestane verwijzers".
#Zorgtrajecten die tot stand zijn gekomen n.a.v. een overgang vanuit een DBC (zorglabel N02 of N03) worden uitgesloten van signalering.
#Voor reeds bestaande cliënten in het DBC-systematiek die zijn overgegaan naar het ZPM mag de verwijstype 01 zijn als o.a. de regiebehandelaar van een ander instelling heeft doorverwezen. Dit geldt enkel voor de groep bestaande patiënten die op 1 januari 2022 nog in behandeling is.

[https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Verwijstypen-en-zorglabels.pdf Bron: Verwijstypen en zorglabels]

Instelbaar:

* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Instelbaar of naast verwijstype 03 en 04 nog andere verwijstypen uitgesloten worden (bijvoorbeeld verwijstype 02).

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Openstaande ZVW zorgtrajecten 

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Er is geen sprake van verwijstype 03 of 04 of zorglabel N02 of N03

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer volgens beheertabel 

|}

=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Onverzekerde diagnose (N6127)

2022-05-10T10:54:33Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6127|N6127]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 3.17 DSM stoornis Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

'''Controlemassa 2020 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

<div> </div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) 

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

|}

<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | 
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T10:43:51Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
• De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
• Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018
en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar
zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform
NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de
prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien
hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de
diagnostiek/behandeling:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder
heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis GGZ.

Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing
niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing:
Doorverwijzing
Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is
van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen
huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten
die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft),
minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen
één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts
noodzakelijk.

Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”:
i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC)
ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen
van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing.
iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet
iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC
v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa)
vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft)
De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt.

De uitzonderingssituaties met betrekking tot spoedeisende zorg of wettelijk kader zijn hier niet
uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis GGZ.
Mocht dit toch wel het geval zijn, dan gelden dezelfde voorwaarden als bij de gespecialiseerde
GGZ (A-1.1).

c. Huisarts onbekend:
In voorgaande paragraaf is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het
geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar
met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing
zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen.
Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het
cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen)
als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd

Voor de generalistische basis GGZ geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd
het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele
prestatie onrechtmatig.

2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing
De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de G�GGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T10:41:36Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T10:28:30Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
• De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
• Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018
en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar
zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform
NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de
prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien
hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verblijf met rechtvaardigingsgrond (N6270)

2022-05-10T09:58:10Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6270|N6270]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 4
 Referntienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2019: B - 4

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder

'''NR/REG-1803a''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.

Toelichting op de Nadere Regel Artikelsgewijze toelichting 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)
''' s5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle klinische DBC's

|}

{| style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.065px; line-height: 20.8px; width: 597px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
2) Toelichting op beleid/Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing.
*Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Verblijf met rechtvaardigingsgrond (N6270)

2022-05-10T09:55:28Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6270|N6270]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 4
 Referntienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2019: B - 4

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder

'''NR/REG-1803a''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.

Toelichting op de Nadere Regel Artikelsgewijze toelichting 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)
''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle klinische DBC's

|}

{| style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.065px; line-height: 20.8px; width: 597px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
2) Toelichting op beleid/Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing.
*Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)

2022-05-10T09:46:36Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6305|'''N6305''']] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: D - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

4.2 Declaratiebepalingen 1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt.

5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz BR/REG-17160 3.1.4 zzp-ggz Zie '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
*Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 181193.1''' 4 Zzp-ggz Zie NR/REG-1803/1803a 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
*waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
*selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2018 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Bestand:Bijlage 4 - 2019 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid.xlsx|miniatuur]]).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 19157''' 3.14 Zzp-ggz Zie NR/REG-1927 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2019 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP- GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ)

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2021b (2020) en NR/REG 2113a en 2113b (2021)

1.3 Begripsbepalingen
Zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat
aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat
uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel
beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3
t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief
dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling
Dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het
bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd
plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de
patiënt;

6.2 Declaratiebepalingen
1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de
patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau.
De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal
onderdeel uit van de zzp.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd. Wanneer er tijdens een zzp-ggz b vmr toch weer sprake wordt van medische
noodzaak voor verblijf, registreert de zorgaanbieder de eerst volgende dag de zzp-ggz b die het best
passend is bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment. De zzp–ggz b vmr wordt dan niet langer
geregistreerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz

BR/REG-20141a (2020) en BR/REG-21134 (2021)

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief
dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b
vmr exclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van
toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze
bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd.
Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2020 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="line-height: 21px; width: 597px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
1) Alle ZZP’s in 2019 (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280), waarvoor betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
2) Alle ZZP's GGZ  (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280) voor dezelfde cliënt in 2017 en/of 2018

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
3) Alle cliënten die in 2019 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2017 en/of 2018 ook mee

|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px;" |
4) Licht toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

|}

{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

*Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)

2022-05-10T09:44:11Z

Ccharan: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6305|'''N6305''']] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: D - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

4.2 Declaratiebepalingen 1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt.

5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz BR/REG-17160 3.1.4 zzp-ggz Zie '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
*Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 181193.1''' 4 Zzp-ggz Zie NR/REG-1803/1803a 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
*waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
*selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2018 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Bestand:Bijlage 4 - 2019 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid.xlsx|miniatuur]]).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 19157''' 3.14 Zzp-ggz Zie NR/REG-1927 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2019 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP�GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ)

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2021b (2020) en NR/REG 2113a en 2113b (2021)

1.3 Begripsbepalingen
Zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat
aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat
uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel
beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3
t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief
dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling
Dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het
bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd
plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de
patiënt;

6.2 Declaratiebepalingen
1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de
patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau.
De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal
onderdeel uit van de zzp.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd. Wanneer er tijdens een zzp-ggz b vmr toch weer sprake wordt van medische
noodzaak voor verblijf, registreert de zorgaanbieder de eerst volgende dag de zzp-ggz b die het best
passend is bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment. De zzp–ggz b vmr wordt dan niet langer
geregistreerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz

BR/REG-20141a (2020) en BR/REG-21134 (2021)

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief
dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b
vmr exclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van
toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze
bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd.
Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2020 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="line-height: 21px; width: 597px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
1) Alle ZZP’s in 2019 (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280), waarvoor betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
2) Alle ZZP's GGZ  (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280) voor dezelfde cliënt in 2017 en/of 2018

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
3) Alle cliënten die in 2019 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2017 en/of 2018 ook mee

|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px;" |
4) Licht toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

|}

{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

*Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}