normenkaderzorg.nl - Gebruikersbijdragen [nl]

Behandelplan aanwezig, maar niet meer geldig (N2642)

2023-12-28T12:08:14Z

Cgraaf: /* Interpretaties */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N2642|'''N2642''']] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====
Zorgprestatiemodel
#[[Zorgprestatiemodel#ZT:_Zorgtraject|GGZ Rechtmatigheid - Zorgtraject]]

===== Samenvatting =====

Deze controle attendeert de behandelaar er op dat de geldigheidsduur van een behandelplan verstreken is.

===== Regelgeving / beleid =====
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''Behandeling''
De zorgaanbieder stelt in overeenstemming met de professionele standaard samen met de patiënt/cliënt en eventueel zijn naasten, een behandelplan op. Het behandelplan bevat in ieder geval:
 a) de doelen met betrekking tot de zorg voor een bepaalde (te evalueren) periode gesteld, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt/cliënt;
 b) de wijze waarop de zorgverlener en de patiënt/cliënt de gestelde doelen trachten te bereiken;
 c) wie voor de verschillende onderdelen van de zorg verantwoordelijk is en op welke wijze afstemming plaatsvindt tussen meerdere zorgverleners, en wie de patiënt/cliënt op die afstemming kan aanspreken (de regiebehandelaar). De regiebehandelaar stelt het behandelplan vast, nadat toestemming, is van de patiënt/cliënt is verkregen op basis van het voorgestelde behandelplan.

Afhankelijk van de duur van de behandeling wordt een afschrift van het behandelplan als brief naar de huisarts (of andere verwijzer) verstuurd, naargelang de afspraken in zijn geheel of samengevat, ofwel bij afronding van de kortdurende behandeling wordt de huisarts in kennis gesteld van het verloop en resultaat van de behandeling nadat de cliënt hierover geïnformeerd is door de zorgaanbieder en hiervoor expliciete toestemming heeft gegeven. (informed consent)

Wanneer er verschillende zorgaanbieders gelijktijdig bij de behandeling van de patiënt/cliënt betrokken zijn, is samenwerking van belang. De regiebehandelaar is goed op de hoogte van de zorg die andere professionals in gezondheidszorg en het sociale domein bieden. Dit vereist instemming van de patiënt/cliënt. Afspraken hierover worden opgenomen in het behandelplan.

Het behandelplan blijft gedurende de behandeling ter beschikking van de patiënt/cliënt; patiënt/cliënt heeft te allen tijde, zowel tijdens de behandeling als na de behandeling recht op inzage, verstrekking van een kopie en vernietiging van het behandelplan. In het behandelplan of in algemene voorwaarden/afspraken wordt opgenomen op welke manier te handelen bij een crisis en op welke manier voor waarneming tijdens afwezigheid van de regiebehandelaar wordt zorggedragen.

De regiebehandelaar evalueert periodiek en tijdig met de patiënt/cliënt en eventueel zijn naasten op basis van gelijkwaardigheid de voortgang, doelmatigheid en effectiviteit van de behandeling. In het behandelplan is opgenomen welke periode hiervoor wordt gehanteerd. Hierbij zijn de uitgangspunten van gepast gebruik en termijnen zoals genoemd in de zorgstandaard van toepassing.

De keuze om op- of af te schalen in de zorg is een vast onderdeel van de periodieke behandelevaluatie. Wanneer blijkt dat er onvoldoende toegevoegde waarde is van de behandeling kan de behandeling worden bijgesteld, overgedragen of beëindigd.

Indien de behandeling wordt bijgesteld leidt dit tot een hernieuwd behandelplan dat met de patiënt/cliënt wordt afgestemd.

2022: [https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/GGZ+model+kwaliteitsstatuut+2020.pdf MODEL KWALITEITSSTATUUT GGZ 1 januari 2020 versie 2.0 Hoofdstuk 4.1.4]
|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2023
|-
|''De indicerend regiebehandelaar heeft bij het vaststellen van het passende zorgaanbod de volgende taken''
*De afweging maken of de zorgvraag van de patiënt/cliënt en de complexiteit van de situatie aansluiten bij het beschikbare zorgaanbod. Als bij de betrefende zorgaanbieder geen passend aanbod is, verwijst de indicerend regiebehandelaar terug naar de huisarts 6 of adviseert hij een andere zorgaanbieder met een beter passend zorgaanbod (bijvoorbeeld een andere specifeke deskundigheid).
*Het vaststellen van de diagnose.
*In dialoog met de patiënt/cliënt bespreken, vaststellen en organiseren van interventies en activiteiten.
*Het in samenspraak met de patiënt/cliënt en eventuele medebehandelaren en geconsulteerde collega’s opstellen en vaststellen van de richting en de contouren van het behandelplan. Het behandelplan bevat in ieder geval:
**De doelen van de behandeling en begeleiding voor een bepaalde periodee, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt/cliënt.
**De wijze waarop de zorgverlener(s) en de patiënt/cliënt de gestelde doelen trachten te bereiken, wat haalbaar is in de betrefende situatie én wat bijdraagt aan de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de patiënt/cliënt.
**Wie de interventie(s) gaat uitvoeren en wie verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen van de behandeling en begeleiding.
*Afspraken over hoe te handelen bij een crisis en op welke manier voor waarneming tijdens afwezigheid van de indicerend en coördinerend regiebehandelaar wordt zorggedragen.
**Wie de rol van coördinerend regiebehandelaar vervult.
**Na hoeveel tijd er op de behandeling en begeleiding wordt gerefecteerd en wanneer de behandeling en begeleiding waar nodig moet worden bijgesteld. *
*De patiënt/cliënt geef toestemming voor het behandelplan en het behandelplan blijf gedurende de behandeling en begeleiding ter beschikking van de patiënt/cliënt. De patiënt/cliënt heef te allen tijde, zowel tijdens als na de behandeling en begeleiding recht op inzage, verstrekking van een kopie en vernietiging van het behandelplan.7
*Mocht de patiënt/cliënt niet direct na diagnostiek in behandeling kunnen worden genomen, dan is de indicerend regiebehandelaar de eerstverantwoordelijke zorgverlener voor de zorg van de patiënt/cliënt in de tussenliggende periode. De indicerend regiebehandelaar gaat hierbij na welke tussentijdse zorg nodig en mogelijk is voor de patiënt/cliënt.
*Schrifelijk terugkoppelen aan de verwijzer als het behandelplan is vastgesteld. Hiervoor moet expliciete toestemming worden gegeven door de patiënt/cliënt.
*Bij verschil van mening of inzicht over de in te stellen behandeling en begeleiding heef de indicerend regiebehandelaar de doorslaggevende stem. Dit gebeurt altijd in samenspraak en met instemming met de patiënt/cliënt, tenzij dit niet mogelijk is op basis van de vigerende wet- en regelgeving voor onvrijwillige of verplichte zorg.

2023: [https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/landelijk-kwaliteitsstatuut-ggz.pdf Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ, sectie 2.6.2 Indicatiestelling]
|}

===== Interpretaties =====
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

# Voor de cliënten met financieringsstroom jeugdwet, WMO en WLZ nemen we enkel openstaande zorgproducten mee in de signalering.

Instelbaar: 
*Behandelplan aantal dagen geldig: standaard 365 dagen.
*Meenemen van definitieve of niet-definitieve behandelplannen. (standaard voldoen zowel definitieve als niet-definitieve behandelplannen).'' ''
*Standaard worden uitgeschreven cliënten meegenomen in de controle.
*Is volgend behandelplan definitief (standaard voldoen zowel definitieve als niet-definitieve behandelplannen).
*Per instelling instelbaar welke type bekostiging uitgesloten moet worden ''(Default kijkt de controle wél naar: Zorgverzekeringswet, WFZ, WLZ, Jeugdwet en WMO).''
*Wanneer bepaalde OE codes uitgesloten worden ''(Default worden er geen organisatie eenheden uitgesloten).''
*Welke type plan mee moeten, bv. behandelplannen en/of evaluatieplannen (''Default enkel behandelplannen).''
===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle behandelplannen van cliënten '''met een zorgproduct waarvan de (declaratie)status van het product NIET is afgekeurd, gefactureerd, geaccepteerd of niet declarabel*'''

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Meest recent aanwezig behandelplan (van cliënt) is niet meer geldig

|}

Logica: 1 en 2{{VALUECARE}}

Feitelijke levering van activiteiten meer dan 2,5 uur per behandelaar (N1931)

2022-05-12T08:29:58Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1931|N1931]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 7a Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 6

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat bij DBC’s waarbinnen activiteiten met meer dan 150 minuten geregistreerde tijd per behandelaar (directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554''' ''2.4 Registreren''

#Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.

'''Controlemassa''' Alle DBC’s waarbinnen activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (reistijd telt niet mee) zijn geregistreerd. De volgende activiteitengroepen tellen NIET mee in de selectie:

*Intake & diagnostiek (act_2.*)
*Crisis (act_6.*)
*Dagbesteding (act_9.*)

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' Van de DBC’s volgend uit de data-analyse moet de tijdregistratie van activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd gecontroleerd worden.

Indien binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit (volgens kalender, niet volgens moment registratie) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader''' De in de DBC geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:

Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Indirect_patiëntgebonden_tijd|Indirect patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact''' De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

''''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/CU556''' ''3.1.4 Registreren''

#Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.

''Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2:'' De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

*Alle DBC’s
*Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten.
*Waarbij de activiteitcode níet begint met:
**act_2.* (Intake & diagnostiek)
**act_6.* (Crisis)
**act_9.* (Dagbesteding).

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering. Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader''' De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming met de registratie. Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft plaatsgevonden deze onrechtmatig is. Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de verslaglegging. Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Maakt u gebruikt van plantijden of normtijden voor de agendaplanning maar wordt dit aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd dan is deze vraag niet relevant.

Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc. Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:

Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Indirect_patiëntgebonden_tijd|Indirect patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Productgroep|Productgroep]]

'''Berekening financiële impact''' De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties) Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Uitzondering'''
Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. 

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/CU-565, pagina 10''' ''3.1.4 Registreren'' Lid 3. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.     Besluit Zorgverzekering Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.   De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

*Alle DBC’s
*Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten.
*Waarbij de activiteitcode níet begint met:
**act_2.* (Intake & diagnostiek)
**act_6.* (Crisis)
**act_9.* (Dagbesteding).

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering. Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader''' De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming met de registratie. Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft plaatsgevonden deze onrechtmatig is. Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de verslaglegging. Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Maakt u gebruikt van plantijden of normtijden voor de agendaplanning maar wordt dit aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd dan is deze vraag niet relevant.

Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc. Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:

Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Indirect_patiëntgebonden_tijd|Indirect patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Productgroep|Productgroep]]

'''Berekening financiële impact''' De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC) Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties) Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als u voldoet aan onderstaande voorwaarden:

*de Zelfonderzoeken 2015 en 2016 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*de zorgaanbieder toont aan dat er geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt zijn voor de Zelfonderzoeken 2015 en 2016.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734, pagina 14''' 3.1.4 Registeren Lid 4. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd, in het kader van de diagnostiek of behandeling, registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (regie)behandelaar niet op een DBC registreren.

Besluit Zorgverzekering ''Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.'' De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten.
*Waarbij de activiteitcode níet begint met:
**act_2.* (Intake & diagnostiek)
**act_6.* (Crisis)
**act_9.* (Dagbesteding).

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming''

*Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering
*Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat
*Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader'''

*De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie en verslaglegging
*Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft plaatsgevonden deze onrechtmatig is
*Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig
*Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden opgeteld en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Geef in de specifieke toelichting uit het dossier op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.

Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:

*Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd
*Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Indirect_patiëntgebonden_tijd|Indirect patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Productgroep_DBC|Productgroep DBC]]

'''Interpretatiekeuzes''' Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Financiële afwikkeling resultaten''' De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)

*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' 5.1.4 ''Registreren'' Lid 5. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd, in het kader van de diagnostiek of behandeling, registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (regie)behandelaar niet op een DBC registreren.

Besluit Zorgverzekering ''Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.'' De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten.
*Waarbij de activiteitcode níet begint met:
**act_2.* (Intake & diagnostiek)
**act_6.* (Crisis)
**act_9.* (Dagbesteding).

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming''

*Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering
*Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat
*Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader'''

*De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie en verslaglegging 
*Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft plaatsgevonden deze onrechtmatig is
*Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig
*Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden opgeteld en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Geef in de specifieke toelichting uit het dossier op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.

Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:

*Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd
*Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Indirect_patiëntgebonden_tijd|Indirect patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Productgroep_DBC|Productgroep DBC]]

'''Interpretatiekeuzes''' Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 ''Registreren'' Lid 5. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd, in het kader van de diagnostiek of behandeling, registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (regie)behandelaar niet op een DBC registreren.

Besluit Zorgverzekering ''Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.'' De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten.
*Waarbij de activiteitcode niet begint met:
**act_2.* (Intake & diagnostiek)
**act_6.* (Crisis)
**act_9.* (Dagbesteding).

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming''

*Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering
*Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat
*Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader'''

*De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit in overeenstemming is met de registratie en verslaglegging
*Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft plaatsgevonden deze onrechtmatig is
*Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig
*Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan. De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden opgeteld en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd. Geef in de specifieke toelichting uit het dossier op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.

Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:

*Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd
*Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor indirect patiëntgebonden tijd.

Een behandelaar mag alleen de minuten registreren die bijdragen aan de GGZ behandeling van de cliënt die een behandelaar ook daadwerkelijk heeft besteed aan die cliënt (patiëntgebonden tijd). De leertijd van opleidelingen en de tijd die supervisors besteden aan het meekijken of begeleiden in het kader van de opleiding zonder dat dit een toegevoegde waarde voor de cliënt heeft, valt hier buiten.

Er is geen uitputtend overzicht van tijd die wel of geen toegevoegde waarde voor de cliënt heeft.

In onderstaande gevallen mogen de minuten in ieder geval niet geregistreerd worden op een DBC:
*Tijd die een opleideling extra nodig heeft voor het schrijven van een verslag door een gebrek aan ervaring.
*Tijd die een supervisor nodig heeft voor het meekijken of begeleiden in het kader van de opleiding.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Indirect_patiëntgebonden_tijd|Indirect patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Productgroep_DBC|Productgroep DBC]]

'''Interpretatiekeuzes''' Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"

! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
* De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
* Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018 en 2019

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat bij activiteiten met meer dan 2,5 uur (150 minuten) geregistreerde tijd per behandelaar (direct en/of indirect patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)'''

''5.1.4 Registreren''

Lid 5. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd, in het kader van de diagnostiek of behandeling,
registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten, zoals
scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de
(regie)behandelaar niet op een dbc registreren.

'''Besluit Zorgverzekering'''

''Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.''

De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de
wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken
vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten

'''Controlemassa 2021 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
* Alle DBC’s
* Waarbinnen activiteiten waarvan de som van geregistreerde direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) per behandelaar meer is dan 150 minuten
* Waarbij de activiteitcode niet begint met:
**act_2.* (Intake & diagnostiek)
**act_6.* (Crisis)
**act_9.* (Dagbesteding).

''Controlemethodiek:'' Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming''

* Activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) dienen gecontroleerd te worden op feitelijke levering

* Als binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat

* Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) binnen die DBC gecontroleerd te worden.

'''Toetsingskader'''

* De in de DBC geregistreerde direct en indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) komt
overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct en indirect patiëntgebonden tijd. Beoordeel
24 niet alleen of een activiteit heeft plaatsgevonden, maar ook of de duur van deze activiteit in
overeenstemming is met de registratie en verslaglegging
* Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden
beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Voor indirecte tijd geldt dat als niet met een
behoorlijke mate van zekerheid aannemelijk kan worden gemaakt dat de activiteit heeft
plaatsgevonden deze onrechtmatig is
* Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd
aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig
* Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig.

Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de
duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.
De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één
activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het
dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden opgeteld en onder
één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw
toelichting.

Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake
is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat
normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.

Geef in de specifieke toelichting uit het dossier op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als
rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak,
waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.
Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door:
* Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/EPD én de
tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd
* Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/EPD voor
indirect patiëntgebonden tijd.

Een behandelaar mag alleen de minuten registreren die bijdragen aan de GGZ behandeling van de cliënt die een behandelaar ook daadwerkelijk heeft besteed aan die cliënt (patiëntgebonden tijd). De leertijd van opleidelingen en de tijd die supervisors besteden aan het meekijken of begeleiden in het kader van de
opleiding zonder dat dit een toegevoegde waarde voor de cliënt heeft, valt hier buiten.

Er is geen uitputtend overzicht van tijd die wel of geen toegevoegde waarde voor de cliënt heeft.

'''In onderstaande gevallen mogen de minuten in ieder geval niet geregistreerd worden op een DBC:'''
* Tijd die een opleideling extra nodig heeft voor het schrijven van een verslag door een gebrek aan
ervaring.
* Tijd die een supervisor nodig heeft voor het meekijken of begeleiden in het kader van de opleiding.

'''Definities relevante terminologie'''
* Direct patiëntgebonden tijd
* Indirect patiëntgebonden tijd
* Productgroep DBC

'''Interpretatiekeuzes''' Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div><div>
{| style="width: 600px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 576px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 576px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 576px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten waarop meer dan 150 minuten patiëntgebonden directe en/of indirecte tijd is geregistreerd (reistijd telt niet mee) per behandelaar. Activiteiten uit de volgende activiteitengroepen worden hierbij buiten beschouwing gelaten:

*intake & diagnostiek (act_2)
*crisis (act_6)
*dagbesteding (act_9)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 576px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 576px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3) Indien binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit (volgens kalender, niet volgens moment registratie) worden meegenomen

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 576px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 576px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
4) Op basis van het dossier blijkt dat de hoeveelheid geregistreerde directe tijd niet overeenkomt met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe tijd

|}

{| style="width:500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}
 Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau

{{VALUECARE}}

Regiebehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek (N1022)

2022-05-10T14:01:26Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1022|N1022]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 24a
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2020-2021: F - 2.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10'' Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist
*GGZ GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige.
*Prestaties worden micro gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3''' De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist
*Kinder- & Jeugdpsycholoog

De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

''Toelichting:'' In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA) wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op basis van het advies van commissie Meurs.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.

'''Controlemethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar'' De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1735''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

5.2 Registratiebepalingen De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet. Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2017 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Controlemethodiek
*Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ 

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse 

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2020/2021 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemassa 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
* Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG 2023 (2020) en NR/REG 2114a (2021) toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

Enkel 2021

Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
2)  Prestatie bevat geen directe tijd van een bevoegde regiebehandelaar
<div style="clear:both"></div>
|}

{| width="500" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}} [[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2018]]

Regiebehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek (N1022)

2022-05-10T13:59:56Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N1022 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1022|N1022]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 24a
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 2.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2020-2021: F - 2.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10'' Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist
*GGZ GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige.
*Prestaties worden micro gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3''' De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist
*Kinder- & Jeugdpsycholoog

De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

''Toelichting:'' In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA) wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op basis van het advies van commissie Meurs.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.

'''Controlemethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar'' De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1735''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

5.2 Registratiebepalingen De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet. Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2017 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Controlemethodiek
*Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ 

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse 

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2020/2021 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemassa 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
* Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG 2023 (2020) en NR/REG 2114a (2021) toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

Enkel 2021

Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
2)  Prestatie bevat geen directe tijd van een bevoegde regiebehandelaar
<div style="clear:both"></div>
|}

{| width="500" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}} [[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2018]]

Verblijf met rechtvaardigingsgrond (N6270)

2022-05-10T13:57:36Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6270|N6270]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2019: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2020 - 2021: B - 4

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder

'''NR/REG-1803a''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.

Toelichting op de Nadere Regel Artikelsgewijze toelichting 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)
''' s5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) '''26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.''' 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) '''De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle klinische DBC's

|}

{| style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.065px; line-height: 20.8px; width: 597px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}}
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
2) Toelichting op beleid/Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing.
*Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Verblijf met rechtvaardigingsgrond (N6270)

2022-05-10T13:56:40Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6270|N6270]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2019: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2020 - 2021: B - 4

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder

'''NR/REG-1803a''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.

Toelichting op de Nadere Regel Artikelsgewijze toelichting 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)
''' s5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle klinische DBC's

|}

{| style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.065px; line-height: 20.8px; width: 597px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
2) Toelichting op beleid/Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing.
*Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Verblijf met rechtvaardigingsgrond (N6270)

2022-05-10T13:55:08Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6270|N6270]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2019: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2020 - 2021: B - 4

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder

'''NR/REG-1803a''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.

Toelichting op de Nadere Regel Artikelsgewijze toelichting 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)
''' s5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle klinische DBC's

|}

{| style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.065px; line-height: 20.8px; width: 597px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
2) Toelichting op beleid/Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing.
*Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Verblijf met rechtvaardigingsgrond (N6270)

2022-05-10T13:54:45Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6270 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6270|N6270]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2019: B - 4
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GZZ 2020 - 2021: B - 4

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder

'''NR/REG-1803a''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing.

Toelichting op de Nadere Regel Artikelsgewijze toelichting 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-1927''' 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
Dit is een controlepunt gericht op (toetsing van) beleid. Indien een aanbieder klinische zorg levert (voldoet aan de controlemassa), gaan wij er vanuit dat het controlepunt van toepassing is.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de zorgaanbieder een Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf heeft ontwikkeld, waarin het beleid rondom verblijf met rechtvaardigheidsgrond en relevante afspraken (rondom zorglogistiek/eventuele overdracht van patiënten) met andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten zijn opgenomen.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf (Definitieve versie -31 augustus 2018) Om te stimuleren dat mensen naar huis of een andere passende plek kunnen met de juiste zorg en ondersteuning als een klinische opname in een ggz-instelling niet langer medisch noodzakelijk is, is samenwerking nodig tussen betrokken partijen met heldere afspraken over hoe te handelen rondom individuele patiënten. GGZ Nederland, Mind, VNG en ZN geven hieraan invulling en daarmee ook invulling aan de adviezen in het rapport van het Zorginstituut door middel van deze ‘Werkwijzer medisch noodzakelijk verblijf’. De Werkwijzer is leidend voor de partijen en partijen spreken elkaar aan als er niet wordt gehandeld op basis van deze Werkwijzer.

p. 20 Verantwoordelijkheden VMR Met betrekking tot VMR zijn de verantwoordelijkheden als volgt verdeeld. In verband met de termijnen voor gemeenten vergoeden zorgverzekeraars voor een periode van maximaal zes maanden de VMR dagen. Nadat de vergoeding van VMR-dagen door verzekeraars stopt, zijn gemeenten verantwoordelijk voor het regelen en financieren van een kwalitatief passende overbruggingsopvang voor deze groep cliënten. De gemeente overlegt dan met de cliënt, naasten en ggz-aanbieder waar de cliënt verblijft over hoe deze vorm te geven. De ggz-aanbieder neemt hierover tijdig contact op met de betrokken gemeente. In het geval aldus wordt besloten het verblijf bij de betreffende ggz-aanbieder voort te zetten, wordt dit verblijf vergoed door de gemeente tegen hetzelfde landelijk geldende NZa-tarief. Uitzondering op de termijn van zes maanden is de situatie dat het VMR-verblijf langer dan zes maanden duurt door een gebrek aan noodzakelijke ambulante zorg vanuit de Zvw. In die situatie wordt het VMR-verblijf vergoed door verzekeraars tot het moment dat de noodzakelijke ambulante zorg wel voorhanden is. De Werkwijzer gaat uit van het principe dat de zorgaanbieder de betreffende financier van de benodigde vervolgvoorziening (gemeente, zorgverzekeraar) al gedurende het traject informeert en verzoekt voor passende uitstroomvoorzieningen te zorgen. De termijn van zes maanden is aanvullend op de duur van het medisch noodzakelijk verblijf van een patiënt.

'''NR/REG-2021b (2020) en NR/REG-2113a en 2113b (2021)
''' s5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de Duiding van Zorginstituut Nederland bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) (toelichting nadere regel) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle klinische DBC's 

Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat aanbieders die klinische DBC’s leveren te maken hebben met de onderliggende problematiek van VMR. Indien een zorgaanbieder vindt dat dit controlepunt niet van toepassing is, graag een nadere toelichting (in het verantwoordingsdocument).

'''Controlemethodiek'''

Toelichting op beleid

'''Toetsingskader'''

Inzichtelijk maken van het beleid / Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf. Hierin dient minimaal naar voren te komen: • Afspraken en relaties met- en ingangen bij- andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten rondom de zorglogistiek van patiënten. Bijv. door het aangeven van type organisatie en de functies van relevante contactpersonen. • Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen. • Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat VMR noodzakelijk is? • Hoe worden betrokken partijen (gemeenten, andere zorgaanbieder, zorgverzekeraars) geïnformeerd indien sprake is van VMR? • Hoe is gewaarborgd dat, indien van toepassing, de deelprestatie VMR wordt gedeclareerd en hoe is gewaarborgd dat deze bij ontbreken van vervolgvoorziening binnen de verantwoordelijkheid van de gemeente niet langer dan 6 maanden wordt gedeclareerd?

Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Medisch_noodzakelijk|Medisch noodzakelijk]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_rechtvaardigheidsgrond_(VMR)|VMR]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle klinische DBC's

|}

{| style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.065px; line-height: 20.8px; width: 597px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
2) Toelichting op beleid/Werkwijzer Medisch Noodzakelijk Verblijf

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing.
*Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)

2022-05-10T13:54:02Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6305|'''N6305''']] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: D - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

4.2 Declaratiebepalingen 1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt.

5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz BR/REG-17160 3.1.4 zzp-ggz Zie '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
*Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 181193.1''' 4 Zzp-ggz Zie NR/REG-1803/1803a 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
*waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
*selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2018 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Bestand:Bijlage 4 - 2019 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid.xlsx|miniatuur]]).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 19157''' 3.14 Zzp-ggz Zie NR/REG-1927 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2019 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019
|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP- GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ)

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2021b (2020) en NR/REG 2113a en 2113b (2021)

1.3 Begripsbepalingen
Zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling
Dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

6.2 Declaratiebepalingen
1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd. Wanneer er tijdens een zzp-ggz b vmr toch weer sprake wordt van medische noodzaak voor verblijf, registreert de zorgaanbieder de eerst volgende dag de zzp-ggz b die het best passend is bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment. De zzp–ggz b vmr wordt dan niet langer geregistreerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz

BR/REG-20141a (2020) en BR/REG-21134 (2021)

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2020 respectievelijk 2021 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:
sorteer op de totale waarde van 2020 respectievelijk 2021 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''
Voor 2020 en 2021 geen nieuwe interpretaties gedaan.
|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="line-height: 21px; width: 597px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
1) Alle ZZP’s in 2019 (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280), waarvoor betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
2) Alle ZZP's GGZ  (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280) voor dezelfde cliënt in 2017 en/of 2018

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
3) Alle cliënten die in 2019 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2017 en/of 2018 ook mee

|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px;" |
4) Licht toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

|}

{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

*Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)

2022-05-10T13:50:29Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6305|'''N6305''']] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: D - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

4.2 Declaratiebepalingen 1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt.

5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz BR/REG-17160 3.1.4 zzp-ggz Zie '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
*Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 181193.1''' 4 Zzp-ggz Zie NR/REG-1803/1803a 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
*waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
*selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2018 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Bestand:Bijlage 4 - 2019 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid.xlsx|miniatuur]]).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 19157''' 3.14 Zzp-ggz Zie NR/REG-1927 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2019 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP- GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ)

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2021b (2020) en NR/REG 2113a en 2113b (2021)

1.3 Begripsbepalingen
Zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling
Dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

6.2 Declaratiebepalingen
1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd. Wanneer er tijdens een zzp-ggz b vmr toch weer sprake wordt van medische noodzaak voor verblijf, registreert de zorgaanbieder de eerst volgende dag de zzp-ggz b die het best passend is bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment. De zzp–ggz b vmr wordt dan niet langer geregistreerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz

BR/REG-20141a (2020) en BR/REG-21134 (2021)

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2020 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''
Voor 2020 en 2021 geen nieuwe interpretaties gedaan.
|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="line-height: 21px; width: 597px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
1) Alle ZZP’s in 2019 (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280), waarvoor betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
2) Alle ZZP's GGZ  (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280) voor dezelfde cliënt in 2017 en/of 2018

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
3) Alle cliënten die in 2019 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2017 en/of 2018 ook mee

|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px;" |
4) Licht toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

|}

{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

*Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)

2022-05-10T13:46:42Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6305|'''N6305''']] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: D - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

4.2 Declaratiebepalingen 1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt.

5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz BR/REG-17160 3.1.4 zzp-ggz Zie '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
*Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 181193.1''' 4 Zzp-ggz Zie NR/REG-1803/1803a 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
*waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
*selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2018 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Bestand:Bijlage 4 - 2019 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid.xlsx|miniatuur]]).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 19157''' 3.14 Zzp-ggz Zie NR/REG-1927 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2019 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP- GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ)

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2021b (2020) en NR/REG 2113a en 2113b (2021)

1.3 Begripsbepalingen
Zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat
aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat
uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel
beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3
t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief
dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling
Dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het
bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd
plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de
patiënt;

6.2 Declaratiebepalingen
1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de
patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau.
De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal
onderdeel uit van de zzp.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd. Wanneer er tijdens een zzp-ggz b vmr toch weer sprake wordt van medische
noodzaak voor verblijf, registreert de zorgaanbieder de eerst volgende dag de zzp-ggz b die het best
passend is bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment. De zzp–ggz b vmr wordt dan niet langer
geregistreerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz

BR/REG-20141a (2020) en BR/REG-21134 (2021)

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief
dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b
vmr exclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van
toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze
bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd.
Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2020 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="line-height: 21px; width: 597px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
1) Alle ZZP’s in 2019 (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280), waarvoor betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
2) Alle ZZP's GGZ  (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280) voor dezelfde cliënt in 2017 en/of 2018

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
3) Alle cliënten die in 2019 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2017 en/of 2018 ook mee

|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px;" |
4) Licht toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

|}

{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

*Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)

2022-05-10T13:46:22Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6305 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6305|'''N6305''']] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: D - 3 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: D - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;

4.2 Declaratiebepalingen 1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt.

5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz BR/REG-17160 3.1.4 zzp-ggz Zie '''NR/REG-1734''' 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
*Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 181193.1''' 4 Zzp-ggz Zie NR/REG-1803/1803a 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
*waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
*selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2018 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

*sorteer op de totale waarde van 2018 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
*sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
*sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
*pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor [[Bestand:Bijlage 4 - 2019 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid.xlsx|miniatuur]]).

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927''' ''1.3 Begripsbepalingen'' Zzp-ggz Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib). ''1.3 Begripsbepaling'' Dagbesteding: Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt; ''6.2 Declaratiebepalingen'' 1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal onderdeel uit van de zzp. 5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz worden gedeclareerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz '''BR/REG- 19157''' 3.14 Zzp-ggz Zie NR/REG-1927 1.3 Begripsbepalingen Zzp-ggz Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2019 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP- GGZ én aangeeft dat D-3 niet hoeft worden uitgevoerd, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ)

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2021b (2020) en NR/REG 2113a en 2113b (2021)

1.3 Begripsbepalingen
Zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat
aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat
uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel
beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3
t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr exclusief
dagbesteding en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

1.3 Begripsbepaling
Dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het
bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd
plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de
patiënt;

6.2 Declaratiebepalingen
1.De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van de
patiënt (zie Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz). De declaratie vindt plaats op patiëntniveau.
De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) maken integraal
onderdeel uit van de zzp.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd. Wanneer er tijdens een zzp-ggz b vmr toch weer sprake wordt van medische
noodzaak voor verblijf, registreert de zorgaanbieder de eerst volgende dag de zzp-ggz b die het best
passend is bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment. De zzp–ggz b vmr wordt dan niet langer
geregistreerd.

Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz

BR/REG-20141a (2020) en BR/REG-21134 (2021)

Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief
dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding, zzp-ggz b vmr inclusief dagbesteding, zzp-ggz b
vmr exclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van
toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze
bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd.
Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle ZZP’s, waarvoor door betreffende verzekeraar geen machtiging is afgegeven of waarvoor wel een machtiging is afgegeven, maar de betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd (zie hiervoor bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ), en;
* waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd, en;
* selecteer hieruit alle ZZP-GGZ-codes per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2019 liggen.

N.B. Graag toelichten in het Verantwoordingsdocument hoeveel ZZP’s zijn uitgesloten, omdat de verzekeraar een machtiging heeft afgegeven.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Sorteer de controlemassa als volgt:

* sorteer op de totale waarde van 2020 dagen binnen een indicatie aflopend (dus de indicatie met het hoogste bedrag als eerste);
* sorteer op startdatum indicatie bij gelijke waarde oplopend;
* sorteer oplopend op indicatienummer bij gelijke waarde en gelijke startdatum; en
* pas vervolgens de beslisboom toe.

Conform aandachtspunt mag de deelwaarneming beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ cliënten.

'''Toelichting op de uitvoering'''

Licht per verzekerde-regel toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mét of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
*Indien van toepassing: waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden.

'''Toetsingskader'''

Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#ZZP-GGZ|ZZP-GGZ]]

'''Interpretaties'''

De vernieuwde bijlage met afspraken omtrent het machtigingenbeleid voor D-2 en D-3 is voor instellingen die 2018 meenemen in het zelfonderzoek 2019 doorgetrokken. Hierbij is uitgegaan van de voorwaarde dat de regels van de functioneel ontwerpen van Zelfonderzoek 2019 van toepassing zijn voor alle jaren die worden uitgevoerd.

'''FAQ 01/07/2021:'''
{| class="wikitable"
|Q:Bij Controlepunten D-2 en D-3 wordt in 2019 verwezen naar bijlage 4 bijlage 4 Machtigingenbeleid lGGZ waar De Friesland nog een Zelfstandige koepel Zorgverzekeraar is. In het rapportageformat wordt UZOVI 3358 geschaard onder Zilveren Kruis. Hoe moeten wij bij deze controlepunten omgaan met De Friesland controlemassa?
|}
{| class="wikitable"
|A: De Friesland is inderdaad per 2019 onderdeel van Zilveren Kruis Achmea. Voor 2019 gold echter nog dat het machtigingenbeleid van De Friesland afweek van de overige labels van ZK. Vandaar dat de tabel in bijlage 4 als dusdanig opgesteld en gevuld is. Voor D-2 en D-3 geldt dus dat bijlage 4 leidend is voor het, op cliëntniveau, wel of niet uitvoeren van de controlepunten.
|}
{| class="wikitable"
|Q:: In verband met de regelingen mbt het combineren van Zelfonderzoekjaren, moet Bijlage 4 worden geupdate voor de jaren 2020 en 2021.
|}
{| class="wikitable"
|A: Bijlage 4 is op 1-7-2021 aangepast voor de jaren 2019, 2020, 2021. Ten opzichte van de vorige versie zijn er wijzigingen doorgevoerd voor ASR, CZ en De Friesland.
|}

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

Het machtigingenbeleid in het document ‘Bijlage 4 - 2019 - D-2 en D-3 Machtigingenbeleid’ is met versie 2 van dit addendum ook gecontroleerd op wijzigingen. Ten opzichte van 2019 is er sprake van beperkte wijzigingen in het machtigingenbeleid van 2020. Als gevolg hiervan is een nieuwe versie van Bijlage 4 gepubliceerd in het nieuwsbericht op de website van Zorgverzekeraars Nederland. Zie als hyperlink bijgevoegd onder controlemassa 2019

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0" style="line-height: 21px; width: 597px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
1) Alle ZZP’s in 2019 (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280), waarvoor betreffende verzekeraar aangeeft dat controlepunt moet worden uitgevoerd

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
2) Alle ZZP's GGZ  (Z232 t/m Z272 – excl. dagbesteding – en Z233 t/m Z273 – incl. dagbesteding – en Z280) voor dezelfde cliënt in 2017 en/of 2018

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
3) Alle cliënten die in 2019 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2017 en/of 2018 ook mee

|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="2" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px;" |
4) Licht toe:

*Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
*Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
*Op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode
*Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden

|}

{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4

===== Berekening financiële impact =====

*Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Onverzekerde diagnose (N6127)

2022-05-10T13:45:37Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6127 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6127|N6127]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 3.17 DSM stoornis Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses].

'''Controlemassa 2020 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses].

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1] Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

<div> </div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) 

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

|}

<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | 
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Onverzekerde diagnose (N6127)

2022-05-10T13:45:04Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6127|N6127]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 3.17 DSM stoornis Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses].

'''Controlemassa 2020 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses].

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1] Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

<div> </div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) 

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

|}

<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | 
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Onverzekerde diagnose (N6127)

2022-05-10T13:44:30Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6127|N6127]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 3.17 DSM stoornis Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses].

'''Controlemassa 2020 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses].

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1] Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

<div> </div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) 

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

|}

<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | 
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Onverzekerde diagnose (N6127)

2022-05-10T13:42:48Z

Cgraaf:

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6127|N6127]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 3.17 DSM stoornis Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

'''Controlemassa 2020 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

<div> </div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) 

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

|}

<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | 
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Onverzekerde diagnose (N6127)

2022-05-10T13:42:24Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6127|N6127]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 3.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 3.17 DSM stoornis Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en
F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

'''Controlemassa 2020 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 –2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

Als de primaire diagnose van de prestatie voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 – 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.xlsx), dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. 

De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:
*Waarvoor is de patiënt verwezen
*Op welke problematiek was de behandeling op gericht
*Indicatie, beschrijving ernst problematiek
*Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:
*Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
*Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
*Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
*In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Definities relevante terminologie'''

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/42/Bijlage_3_-_2019_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses])
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_.28primaire.29_diagnose_.2F_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

<div> </div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 599px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px" scope="col" |
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) 

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px" scope="col" |
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

|}

<div>
{| cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" style="width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | 
| style="width: 412px;" | Uitkomst data-analyse
|}

Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6331)

2022-05-10T13:41:14Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6331)|N6331]] =====
<span style="display: inline !important; float: none; background-color: transparent; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 1.2 

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2020-2021|GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid en private (on)juistheid
'''Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet''' Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. 

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014 Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's)
*Waarbij de zorgtypen 152, 153 en 154 (Uitzondering parallelliteit) uitgesloten moeten worden
*Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (WvGGZ) uitgesloten moeten worden
*Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2020 (controlemassa 2020) en vóór 2021 (controlemassa 2021).
'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

''Toelichting op de data-analyse''

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/3%20Bijlage%202%20-%202020-2021%20-%20A-1_2%20Verwijzer%20gGGZ%20tabellen%20(2).xlsx Bijlage 2 – 2020-2021 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx].

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

'''Toetsingskader'''

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid (publiek) en uit de contracten/polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars (privaat).

 Bevoegde verwijzers zijn:

*Huisarts
*Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten)
*Straatdokter: De regiebehandelaar van een cliënt in de GB-GGZ en/of de G-GGZ kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de G-GGZ respectievelijk de GB-GGZ plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de GB-GGZ respectievelijk de G-GGZ, omdat het in dit geval niet om een initiële verwijzing gaat. De mogelijkheid tot doorverwijzen geldt ook tussen instellingen.
*Bij de meeste verzekeraars is de bedrijfsarts ook een geldige verwijzer.
Let op: Voor beantwoording van de vraag of beroepen die hierboven (niet) worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2020 en/of 2021, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.

''Huisarts onbekend:''

Bij uitzonderingssituaties zoals benoemd bij A-1.1 (doorverwijzen) is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd.

Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Privaat_juist|Private (on)juistheid]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Behandeltraject|Behandeltraject]]
*[[Definitielijst_GGZ#Gedwongen_opname_.2F_behandeling|Gedwongen opname/behandeling]]
'''Interpretaties''' 

DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien:

*Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject
*De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx)
*De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar
*De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject
*De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving
*De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC

|}

===== Bijlage  =====

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 – 2020-2021 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 

{| style="line-height: 21px; width: 596px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 572px" scope="col" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 572px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 572px" scope="col" |
2) DBC's met zorgtype 1xx

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 572px" scope="col" | {{BlauwePijl}}
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 572px" scope="col" |
3) DBC's met zorgtype ongelijk aan:

152, 153, 154 (uitzondering parallelliteit)

155 en 156 (WvGGZ)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 572px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 572px" scope="col" |
4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving

(Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2020 (controlemassa 2020) en vóór 2021 (controlemassa 2021) ook meegenomen

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 572px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 572px" scope="col" |
5) Verwijzer DBC is onbevoegd (het beroep van de verwijzer komt niet voor in de inkoopvoorwaarden van de verzekeraar)

|}

<div>
{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}
</div>
 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T13:39:29Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018 en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de diagnostiek/behandeling:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis GGZ.

Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing:
Doorverwijzing
Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk.

Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”:
i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC)
ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing.
iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet
iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC
v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa)
vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft)
De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt.

De uitzonderingssituaties met betrekking tot spoedeisende zorg of wettelijk kader zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis GGZ. Mocht dit toch wel het geval zijn, dan gelden dezelfde voorwaarden als bij de gespecialiseerde GGZ (A-1.1).

c. Huisarts onbekend:
In voorgaande paragraaf is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd

Voor de generalistische basis GGZ geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing
De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de G�GGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

Addendum 2021:

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa 2021.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T13:39:06Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6111 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020 - 2021: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018 en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de diagnostiek/behandeling:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis GGZ.

Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing:
Doorverwijzing
Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk.

Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”:
i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC)
ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing.
iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet
iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC
v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa)
vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft)
De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt.

De uitzonderingssituaties met betrekking tot spoedeisende zorg of wettelijk kader zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis GGZ. Mocht dit toch wel het geval zijn, dan gelden dezelfde voorwaarden als bij de gespecialiseerde GGZ (A-1.1).

c. Huisarts onbekend:
In voorgaande paragraaf is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd

Voor de generalistische basis GGZ geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing
De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de G�GGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

Addendum 2021:

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa 2021.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T13:38:39Z

Cgraaf: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018 en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de diagnostiek/behandeling:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis GGZ.

Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing:
Doorverwijzing
Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk.

Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”:
i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC)
ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing.
iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet
iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC
v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa)
vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft)
De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt.

De uitzonderingssituaties met betrekking tot spoedeisende zorg of wettelijk kader zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis GGZ. Mocht dit toch wel het geval zijn, dan gelden dezelfde voorwaarden als bij de gespecialiseerde GGZ (A-1.1).

c. Huisarts onbekend:
In voorgaande paragraaf is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd

Voor de generalistische basis GGZ geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing
De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de G�GGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

Addendum 2021:

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa 2021.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T13:37:12Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018 en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de diagnostiek/behandeling:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis GGZ.

Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing:
Doorverwijzing
Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk.

Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”:
i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC)
ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing.
iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet
iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC
v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa)
vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft)
De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt.

De uitzonderingssituaties met betrekking tot spoedeisende zorg of wettelijk kader zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis GGZ. Mocht dit toch wel het geval zijn, dan gelden dezelfde voorwaarden als bij de gespecialiseerde GGZ (A-1.1).

c. Huisarts onbekend:
In voorgaande paragraaf is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd

Voor de generalistische basis GGZ geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing
De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de G�GGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

2022-05-10T13:35:52Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6111|N6111]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 1.1

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14:'' De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: ''Verwijzing'' i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz. ''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.

b. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.

c. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheidsduur verwijzing Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

'''Addendum 2020:'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving'''

• Afspraken verwijzing GGZ (2020)

Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.

NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:
• De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
• Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018
en 2019.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Zorgverzekeringswet''' ''Artikel 14, lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na
verwijzing

Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020)

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
*Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Voor de in 2021 geopende chronische prestaties die zijn afgesloten met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’, geldt dat deze niet als prestatie chronisch gedeclareerd konden worden, conform NR/REG-2125. Om deze chronische prestaties alsnog uit te sluiten van de controlemassa 2021, kan bij de prestaties met deze afsluitreden uitgegaan worden van de ingevulde ‘Prestatiecode te verwachten’. Indien hier 180004 was aangegeven, dan kan desbetreffende prestatie uitgesloten worden van de controlemassa
2021.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

De onderstaande drie punten moeten alle beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid.

Afspraken voor een rechtmatige verwijzing
In de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig:
• Bij de start van diagnostiek en behandeling
• Na het verstrijken van 365 dagen (m.u.v. de prestatie chronisch)
• Bij een nieuwe zorgvraag

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de diagnostiek/behandeling:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis GGZ.

Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing:
Doorverwijzing
Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk.

Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”:
i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC)
ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing.
iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet
iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC
v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa)
vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft)
De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt.

De uitzonderingssituaties met betrekking tot spoedeisende zorg of wettelijk kader zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis GGZ. Mocht dit toch wel het geval zijn, dan gelden dezelfde voorwaarden als bij de gespecialiseerde GGZ (A-1.1).

c. Huisarts onbekend:
In voorgaande paragraaf is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd

Voor de generalistische basis GGZ geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing
De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de G�GGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

'''Interpretaties'''

*Chronische prestaties (180004) zijn aansluitend op een voorgaande chronische prestatie als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum voorgaande chronische prestatie is gestart.
*Chronische prestaties (180004) zijn (dag)aansluitend op een DBC als deze op dezelfde dag óf één dag na einddatum DBC zijn gestart.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 1184px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
1) Alle prestaties gbGGZ

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 1160px;" scope="col" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1160px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|}

{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px;" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" scope="col" colspan="7" |
3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px;" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0);" scope="col" |
6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px;" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | 
| style="width: 412px;" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | 
| style="width: 412px;" | Beoordeling op basis van het dossier 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 en 5 en 6)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde prestaties.
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Regiebehandelaarschap gGGZ, inzet en betrokkenheid (N6333)

2022-05-10T13:29:34Z

Cgraaf: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6333]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 2.2

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2020-2021|GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de inzet en betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar conform het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is geweest. Hierbij wordt enerzijds gekeken naar MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan Psychiater/Klinisch Psycholoog en anderzijds naar de bevoegdheid van de regiebehandelaar bij klinische DBC’s.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit zorgverzekeringen'''

''Artikel 2.4:'' Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden.

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ - Versie 2.0 (geldig vanaf 1 januari 2020)'''

''Artikel 4.2 Regiebehandelaar, Algemeen: Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p12''

De regiebehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt/cliënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor is verkregen) over het beloop van de behandeling.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19''

De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het intakeproces, draagt zorg voor het (doen) stellen van de diagnose en stelt samen met de patiënt/cliënt een (voorlopig) behandelvoorstel op. De regiebehandelaar heeft hiervoor direct contact (ook beeldbellen) met de patiënt/cliënt. MDO-inzet bij regiebehandelaar anders dan klinisch psycholoog/psychiater

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p12''

De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren hebben in persoonlijk contact en/of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/cliënt, periodiek overleg ten behoeve van evaluatie van het behandelplan. Dit vindt met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt/cliënt, doch minimaal éénmaal per jaar en/of bij voorgenomen ontslag plaats. De zorgaanbieder maakt in haar kwaliteitsstatuut duidelijk hoe ze hier invulling aan geeft.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20''

Indien er meerdere behandelaren betrokken zijn bij het zorgtraject, draagt de regiebehandelaar er zorg voor dat de intakegegevens en het (voorlopige) behandelvoorstel worden afgestemd met alle betrokken behandelaren, bijvoorbeeld door middel van bespreking in het multidisciplinair team.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p19''

Bij ggz-instellingen worden behandelingen binnen de gespecialiseerde ggz gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team.

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ, p20''

De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat besluitvorming op cruciale momenten in de behandeling en bij voorgenomen ontslag, doch minimaal éénmaal per jaar, plaatsvindt en in het multidisciplinair team wordt afgestemd en getoetst. De wijze waarop is in persoonlijk overleg (onder andere via face-to-face contact, telefonisch of beeldbellen). De regiebehandelaar ziet er tevens op toe dat de patiënt/cliënt hierbij betrokken is, hij/zij of de wettelijk vertegenwoordiger expliciete toestemming geeft en dat de beslissing met betrekking tot het beleid in het dossier wordt vastgelegd. Regiebehandelaar bij klinische DBC’s

''Model Kwaliteitsstatuut GGZ p19''

Bij een klinische opname is de regiebehandelaar in beginsel een psychiater of klinisch psycholoog. In overleg met de klinisch werkzame psychiater of klinisch psycholoog kan worden besloten dat de ambulante regiebehandelaar ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft.

Als uitgangspunt gelden de voorwaarden conform Model Kwaliteitsstatuut GGZ voor bepaling van het toetsingskader. De voorwaarden in het kwaliteitsstatuut zijn ruimer dan in de polisvoorwaarden en de private voorwaarden. Deze laatste vallen buiten scope van het zelfonderzoek. In het kader van risicogerichte controles hebben we er bewust voor gekozen om enkel op deze voorwaarden het controlepunt in te steken.

'''Controlemassa 2020'''

'''Algemene controlemassa'''

Selecteer alle DBC's geopend in 2020

* Waarbij het zorgtype niet is 147 (overgang Jeugd) of 305
* Waarbij het zorgtype niet is 303, 304, 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd
* Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit
* Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit.

Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat.

'''Submassa A: ambulante DBC's'''

* Selecteer uit de algemene controlemassa alle initiële ambulante DBC’s
* Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2020
* Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een klinisch (neuro)psycholoog of psychiater.

'''Submassa B: klinische DBC’s'''

* Selecteer uit de algemene controlemassa alle klinische DBC’s
* Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch (neuro)psycholoog of psychiater

<nowiki>*</nowiki> Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door:

* Gelijktijdige tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds.
* of
* gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds

'''Controlemassa 2021'''

'''Algemene controlemassa'''

Selecteer alle DBC's geopend in 2021

* Waarbij het zorgtype niet is 147 (overgang Jeugd) of 305
* Waarbij het zorgtype niet is 303, 304, 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd
* Waarbij het zorgtype niet is 304 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd of waarbij de regiebehandelaar in de voorgaande crisis-dbc binnen budget (303) wel directe tijd heeft besteed
* Sluit alle DBC’s Diagnostiek en/of Behandeling Kort uit
* Sluit alle DBC's waarbij een klinisch psycholoog of psychiater directe tijd heeft geschreven uit
* Sluit alle DBC’s geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uit

Submassa A en B opgeteld vormen de controlemassa van dit controlepunt. Deze graag invullen in het rapportageformat.

'''Submassa A: ambulante DBC's'''

* Selecteer uit de algemene controlemassa alle initiële ambulante DBC’s
* Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2021
* Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een klinisch (neuro)psycholoog of psychiater.

'''Submassa B: klinische DBC’s'''

* Selecteer uit de algemene controlemassa alle klinische DBC’s
* Toon aan dat er sprake is geweest van een MDO* met daarin aanwezigheid van een Klinisch (neuro)psycholoog of psychiater

<nowiki>*</nowiki> Aantonen van het voldoen aan de MDO-voorwaarde in de DBC van de verzekerde door:

* Gelijktijdige tijdregistratie op activiteitcode act_7.3 (Interne patiëntbespreking [MDO]) door regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds.
* of
* gelijktijdige tijdregistratie betreffende dezelfde activiteit tussen regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) enerzijds en psychiater of klinisch (neuro)psycholoog anderzijds.

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

'''Toetsingskader ambulante DBC’s''' De ambulante DBC’s die uitvallen (uitval van Algemene controlemassa en Submassa A) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen.

Denk hierbij aan:

• hoe er sprake was van een behandeling in een multidisciplinaire setting

• wat de betrokkenheid is geweest van een psychiater/klinisch psycholoog Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en/of er is sprake van geen of onvoldoende betrokkenheid van een psychiater/klinisch psycholoog, dan is de DBC onrechtmatig.

'''Toetsingskader klinische DBC’s'''

De klinische DBC’s die uitvallen (niet uitvallen uit de Algemene Controlemassa en vallen binnen Submassa B) kunnen worden toegelicht om de rechtmatigheid aan te tonen.

Neem in de toelichting op:

• hoe in overleg met de (klinisch werkzame) psychiater of klinisch psycholoog is besloten dat de ambulante regiebehandelaar (niet zijnde een klinisch psycholoog of psychiater) ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft. Als uit het dossier blijkt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, is de DBC onrechtmatig.

NB: Het aantonen van onderstaande voorwaarde rondom schriftelijk advies van de regiebehandelaar is niet mogelijk in de query. In de uitval mag derhalve worden toegelicht of de DBC voldoet aan onderstaande voorwaarde en de DBC wordt dan als rechtmatig beoordeeld:

o aantoonbare beoordeling van een schriftelijk advies van de regiebehandelaar (Verpleegkundig specialist GGZ, Psychotherapeut, GZ-Psycholoog, Verslavingsarts KNMG, Klinisch neuropsycholoog, Klinisch Geriater en Specialist ouderengeneeskunde) door een klinisch psycholoog of psychiater. Beide behandelaren dienen een act_7.3 te hebben geregistreerd voor dezelfde patiënt (niet per se gelijktijdig).

Wanneer een initiële DBC een voortraject heeft buiten de Zvw (bijv. jeugd, forensisch, gemeente, etc.), waarin directe tijd is geschreven door een bevoegd regiebehandelaar, kunt u aantonen dat in dit voortraject is voldaan aan de eisen binnen de Zvw. De initiële DBC wordt in zo'n geval behandeld als een vervolg-DBC. Deze situatie dient te worden toegelicht in het rapportageformat op regelniveau. Geef indien mogelijk hierbij de einddatum en ook wanneer contact met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden.

===== Definities relevante terminologie =====

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Bevoegd regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]
*[[Definitielijst_GGZ#Initiële_DBC|Initiële DBC]]
*[[Definitielijst_GGZ#Vervolg-DBC|Vervolg DBC]]
*MDO voorwaarden
*[[Definitielijst_GGZ#Model_Kwaliteitsstatuut_GGZ|Model Kwaliteitsstatuut GGZ]]

'''Interpretaties'''

DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien:

*Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject
*De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx)
*De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar
*De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject
*De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving
*De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC
*Productgroep Behandeling kort gedefinieerd als: 215, 216, 217, en 264.
*Productgroep Diagnostiek gedefinieerd als: 007, 008, 009, 162, 266, 267 en 268
*Overgang zorgprestatiemodel wordt gedefinieerd als afsluitreden 22

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 597px; line-height: 20.79px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1)  Alle DBC's geopend in het betreffende jaar 

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) DBC heeft een zorgtype ongelijk aan 147 of 305

Geldt voor 2020 en 2021
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
3) Waarbij het zorgtype ongelijk aan:

303, 304 of 306 waarop geen deelprestaties verblijf zijn geregistreerd

Geldt voor 2020 en 2021
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
4) Waarbij het zorgtype ongelijk aan:

304 waarop geen deelprestaties verblij zijn geregistreerd of waarbij de regiebehandelaar in de voorgaande crisis-dbc binnen budget (303) wel directe tijd heeft besteed

Geldt enkel voor 2021

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
5) DBC behoort niet tot de productgroepen diagnostiek of  behandeling kort

Geldt voor 2020 en 2021

|-
! scope="col" style="vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
6) DBC bevat geen directe tijd van een klinisch (neuro)psycholoog of psychiater

Geldt voor 2020 en 2021

|-
! scope="col" style="vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
7) Alle DBC's geopend vanaf 1 oktober 2021 met de afsluitreden 'Overgang naar zorgprestatiemodel' worden uitgesloten.

Geldt enkel voor 2021

|}

{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; line-height: 20.8px" width="597" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255); width: 258px" |
{{BlauwePijl}}

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255); width: 303px" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" |
8) DBC bevat geen verblijfsdagen met overnachting

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 303px" | 12) DBC bevat één of meer verblijfsdagen met overnachting 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" |
9) Zorgtype DBC is 1xx

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 303px" |
13) DBC is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische (neuro)psycholoog of psychiater 

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 258px" |10) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving. (Hier worden DBC’s gestart vóór 2019 ook meegenomen) 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 258px" | {{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 303px" | 
|-
! scope="col" style="width: 258px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" |
11) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen sprake is van MDO met een klinische psycholoog of psychiater''' '''

! scope="col" style="width: 303px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" |

|}

{| style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en ((5 en 6 en 7 en 8) of (9 en 10))

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de twee gespecificeerde voorwaarden uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.
{{VALUECARE}}

Seriële prestaties (N6118)

2022-05-09T16:33:32Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6118|N6118]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: F - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: F - 6 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: F - 6

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat terecht een nieuwe prestatie gbGGZ binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie is geopend.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1735''' 5. Registratieverplichtingen 5.3 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een patiënt zich met een (nieuwe) zorgvraag bij de zorgaanbieder in de generalistische basis-ggz meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolgprestatie chronisch. 5.4 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond. Een nieuwe zorgvraag in de gbGGZ kan zich voordoen wanneer de behandeling van de verzekerde is afgerond, de prestatie is gesloten en de verzekerde zich op eigen initiatief tegen de verwachting in opnieuw aanmeldt met dezelfde klachten (terugval/recidive) of andere klachten (her-aanmelding).

 '''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ waarbij de openingsdatum van de prestatie binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie ligt.
*Sluit de prestaties uit waarbij de voorgaande prestatie 365 dagen heeft open gestaan.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle

'''Toetsingskader'''

U onderbouwt de samenhang tussen de sluiting van de voorgaande prestatie en de opening van de nieuwe prestatie. Seriële prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden. Beide prestaties dienen opgenomen te worden in het rapportageformat.

Licht toe waarom u voor deze cliënt een nieuwe prestatie geopend heeft en de voorgaande prestatie heeft gesloten.

Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot de gGGZ geen reden voor het openen van een nieuwe prestatie. Wanneer u van mening bent dat de nieuwe prestatie geopend is i.v.m. een nieuwe zorgvraag en/of terugval, licht dit dan inhoudelijk toe omdat dit niet zonder meer een reden is om een nieuwe prestatie te openen. Als uw beleid rondom seriële prestaties in de gbGGZ ongewijzigd is t.o.v. het Zelfonderzoek cGGZ 2016, kunt u bij uw onderbouwing gebruik maken van deze informatie.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Nieuwe_zorgvraag|Nieuwe zorgvraag]]
*[[Definitielijst_GGZ#Terugval|Terugval]]

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat terecht een nieuwe prestatie gbGGZ binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie is geopend.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 5. Registratieverplichtingen 5.3 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een patiënt zich met een (nieuwe) zorgvraag bij de zorgaanbieder in de generalistische basis-ggz meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolgprestatie chronisch. 5.4 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond. Een nieuwe zorgvraag wordt bij een patiënt waarvoor minder dan 365 dagen geleden al een GB-GGZ prestatie is geopend als volgt gedefinieerd: Er is sprake van een nieuwe zorgvraag als de behandeling van de patiënt is beëindigd en de patiënt onverwacht (voor zowel voor patiënt als behandelaar) terugkomt met de reeds bekende problematiek (terugval) of andere problematiek (heraanmelding).

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: • Alle prestaties gbGGZ, waarbij de openingsdatum van de prestatie binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie ligt. • Sluit de prestaties uit waarbij de voorgaande prestatie 365 dagen heeft open gestaan.

LET OP: Bij het bepalen van de controlemassa moet ook de prestatie gbGGZ geopend in 2017 worden meegenomen.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle 

'''Toetsingskader'''

U onderbouwt de samenhang tussen de sluiting van de voorgaande prestatie en de opening van de nieuwe prestatie. Seriële prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden. Beide prestaties dienen opgenomen te worden in het rapportageformat.

Licht toe waarom u voor deze cliënt een nieuwe prestatie geopend heeft en de voorgaande prestatie heeft gesloten.

Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot de gGGZ geen reden voor het openen van een nieuwe prestatie. Wanneer u van mening bent dat de nieuwe prestatie geopend is i.v.m. een nieuwe zorgvraag en/of terugval, licht dit dan inhoudelijk toe omdat dit niet zonder meer een reden is om een nieuwe prestatie te openen. Als uw beleid rondom seriële prestaties in de gbGGZ ongewijzigd is t.o.v. voorgaande zelfonderzoeken cGGZ, kunt u bij uw onderbouwing gebruik maken van deze informatie.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Nieuwe_zorgvraag|Nieuwe zorgvraag in de gbGGZ]]
*[[Definitielijst_GGZ#Terugval|Terugval]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat terecht een nieuwe prestatie gbGGZ binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie is geopend.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' 5. Registratieverplichtingen 5.3 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een patiënt zich met een (nieuwe) zorgvraag bij de zorgaanbieder in de generalistische basis-ggz meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolgprestatie chronisch. 5.4 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond.

'''Veldnorm seriële prestaties in de generalistische basis-ggz (gb-ggz)''' Een nieuwe zorgvraag wordt bij een patiënt waarvoor minder dan 365 dagen geleden al een GB-GGZ prestatie is geopend als volgt gedefinieerd: Er is sprake van een nieuwe zorgvraag als de behandeling van de patiënt is beëindigd en de patiënt onverwacht (voor zowel voor patiënt als behandelaar) terugkomt met de reeds bekende problematiek (terugval) of andere problematiek.

Ook voor deze nieuwe zorgvraag moeten de elementen van het patiëntprofiel worden beschreven, te weten de DSM- stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten. Of er sprake is van een nieuwe zorgvraag wordt door de huisarts vastgesteld in samenspraak met de patiënt. De huisarts maakt zelfstandig de afweging of betrokkene hiervoor moet worden doorverwezen.

Er is géén sprake van een nieuwe zorgvraag als:

* De te leveren behandelminuten in de lopende behandeling hoger zijn dan het gemiddeld aantal minuten zoals deze door de NZa wordt gehanteerd voor het vaststellen van de tarieven voor de prestaties GB-GGZ.
* Er sprake is van (neven)diagnoses. Het is dus niet toegestaan om vanwege het vóórkomen van meerdere diagnoses het integrale behandeltraject op te knippen in meerdere prestaties.
* Gedurende de lopende behandeling blijkt dat er sprake is van een verzwaring van de zorgvraag. In dit geval dient de prestatie aangepast te worden of te worden doorverwezen naar de G-GGZ.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: • Alle prestaties gbGGZ, waarbij de openingsdatum van de prestatie binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie ligt. • Sluit de prestaties uit waarbij de voorgaande prestatie 365 dagen heeft open gestaan.

LET OP: Bij het bepalen van de controlemassa moet ook de prestatie gbGGZ geopend in 2018 worden meegenomen.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle 

'''Toetsingskader'''

U onderbouwt de samenhang tussen de sluiting van de voorgaande prestatie en de opening van de nieuwe prestatie. Seriële prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden. Beide prestaties dienen opgenomen te worden in het rapportageformat.

Licht toe waarom u voor deze cliënt een nieuwe prestatie geopend heeft en de voorgaande prestatie heeft gesloten.

Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot de gGGZ geen reden voor het openen van een nieuwe prestatie. Wanneer u van mening bent dat de nieuwe prestatie geopend is i.v.m. een nieuwe zorgvraag en/of terugval, licht dit dan inhoudelijk toe omdat dit niet zonder meer een reden is om een nieuwe prestatie te openen. Als uw beleid rondom seriële prestaties in de gbGGZ ongewijzigd is t.o.v. voorgaande zelfonderzoeken cGGZ, kunt u bij uw onderbouwing gebruik maken van deze informatie.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Nieuwe_zorgvraag|Nieuwe zorgvraag in de gbGGZ]]
*[[Definitielijst_GGZ#Terugval|Terugval]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat binnen 60 dagen (let op: dit betreft een signaleringsgrens) na het sluiten van de voorgaande
prestatie terecht een nieuwe prestatie gbGGZ is geopend.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-2023 (2020) en NR/REG-2114a (2021)
5. Registratieverplichtingen
5.3 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een patiënt zich met een (nieuwe)
zorgvraag bij de zorgaanbieder in de generalistische basis-ggz meldt voor de intake en diagnostiek of in
geval van een vervolgprestatie chronisch.
5.4 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond

'''Veldnorm seriële prestaties in de generalistische basis-ggz (gb-ggz)''' Een nieuwe zorgvraag wordt bij een patiënt waarvoor minder dan 365 dagen geleden al een GB-GGZ prestatie is geopend als volgt gedefinieerd: Er is sprake van een nieuwe zorgvraag als de behandeling van de patiënt is beëindigd en de patiënt onverwacht (voor zowel voor patiënt als behandelaar) terugkomt met de reeds bekende problematiek (terugval) of andere problematiek.

Ook voor deze nieuwe zorgvraag moeten de elementen van het patiëntprofiel worden beschreven, te weten de DSM- stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten. Of er sprake is van een nieuwe zorgvraag wordt door de huisarts vastgesteld in samenspraak met de patiënt. De huisarts maakt zelfstandig de afweging of betrokkene hiervoor moet worden doorverwezen.

Er is géén sprake van een nieuwe zorgvraag als:

* De te leveren behandelminuten in de lopende behandeling hoger zijn dan het gemiddeld aantal minuten zoals deze door de NZa wordt gehanteerd voor het vaststellen van de tarieven voor de prestaties GB-GGZ.
* Er sprake is van (neven)diagnoses. Het is dus niet toegestaan om vanwege het vóórkomen van meerdere diagnoses het integrale behandeltraject op te knippen in meerdere prestaties.
* Gedurende de lopende behandeling blijkt dat er sprake is van een verzwaring van de zorgvraag. In dit geval dient de prestatie aangepast te worden of te worden doorverwezen naar de G-GGZ.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: • Alle prestaties gbGGZ, waarbij de openingsdatum van de prestatie binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie ligt. • Sluit de prestaties uit waarbij de voorgaande prestatie 365 dagen heeft open gestaan.

LET OP: Bij het bepalen van de controlemassa moet ook de prestatie gbGGZ geopend in 2019 (controlemassa 2020) en 2020 (controlemassa 2021) worden meegenomen.

'''Controlemethodiek'''

Integrale controle 

'''Toetsingskader'''

U onderbouwt de samenhang tussen de sluiting van de voorgaande prestatie en de opening van de nieuwe prestatie. Seriële prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden. Beide prestaties dienen opgenomen te worden in het rapportageformat.

Licht toe waarom u voor deze cliënt een nieuwe prestatie geopend heeft en de voorgaande prestatie heeft gesloten.

Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot de gGGZ geen reden voor het openen van een nieuwe prestatie. Wanneer u van mening bent dat de nieuwe prestatie geopend is i.v.m. een nieuwe zorgvraag en/of terugval, licht dit dan inhoudelijk toe omdat dit niet zonder meer een reden is om een nieuwe prestatie te openen. Als uw beleid rondom seriële prestaties in de gbGGZ ongewijzigd is t.o.v. voorgaande zelfonderzoeken cGGZ, kunt u bij uw onderbouwing gebruik maken van deze informatie.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Nieuwe_zorgvraag|Nieuwe zorgvraag in de gbGGZ]]
*[[Definitielijst_GGZ#Terugval|Terugval]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: <div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Startdatum van de prestatie valt binnen 60 dagen na de einddatum van een andere prestatie voor dezelfde cliënt waarbij de voorgaande prestatie NIET 365 dagen heeft opengestaan.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Onderbouw de samenhang tussen het sluiten van de voorgaande prestatie en het openen van de nieuwe prestatie

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}
 Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan herdeclaratie- en correctiemogelijkheden
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}

Regiebehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek (N1022)

2022-05-09T16:30:58Z

Cgraaf: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1022|N1022]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2020-2021: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 24a

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10'' Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist
*GGZ GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige.
*Prestaties worden micro gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3''' De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist
*Kinder- & Jeugdpsycholoog

De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

''Toelichting:'' In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA) wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op basis van het advies van commissie Meurs.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.

'''Controlemethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar'' De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1735''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

5.2 Registratiebepalingen De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet. Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2017 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Controlemethodiek
*Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ 

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse 

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2020/2021 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemassa 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
* Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG 2023 (2020) en NR/REG 2114a (2021) toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

Enkel 2021

Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
2)  Prestatie bevat geen directe tijd van een bevoegde regiebehandelaar
<div style="clear:both"></div>
|}

{| width="500" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}} [[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2018]]

Regiebehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek (N1022)

2022-05-09T16:29:32Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1022|N1022]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2020-2021: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 24a

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10'' Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist
*GGZ GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige.
*Prestaties worden micro gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3''' De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist
*Kinder- & Jeugdpsycholoog

De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

''Toelichting:'' In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA) wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op basis van het advies van commissie Meurs.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.

'''Controlemethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar'' De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1735''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

5.2 Registratiebepalingen De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet. Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2017 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Controlemethodiek
*Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ 

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse 

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2020/2021 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemassa 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
* Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG 2023 (2020) en NR/REG 2114a (2021) toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
2)  Prestatie bevat geen directe tijd van een bevoegde regiebehandelaar
<div style="clear:both"></div>
|}

{| width="500" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}} [[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2018]]

Regiebehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek (N1022)

2022-05-09T16:29:10Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1022|N1022]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2020-2021: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 24a

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10'' Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist
*GGZ GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige.
*Prestaties worden micro gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3''' De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist
*Kinder- & Jeugdpsycholoog

De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

''Toelichting:'' In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA) wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op basis van het advies van commissie Meurs.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.

'''Controlemethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar'' De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1735''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

5.2 Registratiebepalingen De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet. Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2017 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Controlemethodiek
*Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ 

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse 

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2020/2021 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemassa 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
* Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG 2023 (2020) en NR/REG 2114a (2021) toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
2)  Prestatie bevat geen directe tijd van een bevoegde regiebehandelaar
<div style="clear:both"></div>
|}

{| width="500" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}} [[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2018]]

Regiebehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Publiek (N1022)

2022-05-09T16:28:49Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N1022 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1022|N1022]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2020-2021: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2019: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles gbGGZ 2018: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 2.1 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 24a

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

#[[BGGZ|BGGZ 2018]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2017]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]
#[[BGGZ|BGGZ 2016]] - [[BGGZ#Regiebehandelaarschap|Regiebehandelaarschap]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10'' Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist
*GGZ GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Prestaties die geen directe tijd bevatten van de hoofdbehandelaar zijn onrechtmatige.
*Prestaties worden micro gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie directe tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-7114 art. 3.10 en NR/CU-726 art. 3.3''' De hoofdbehandelaars in de GGZ hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist
*Kinder- & Jeugdpsycholoog

De hoofdbehandelaars zijn BIG-geregistreerd met uitzondering van de orthopedagoog generalist en de kinder- & jeugdpsycholoog. De orthopedagoog generalist is ingeschreven in het register van de NVO. De kinder- & jeugdpsycholoog is ingeschreven in het register van de NIP. Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

''Toelichting:'' In de brief van de minister van VWS aan de NZa van 9 september 2014 (kenmerk 656048-123192-MEVA) wordt de NZa verzocht de bestaande situatie van 2014 met als hoofdbehandelaars Orthopedagoog generalist en Kinder- & jeugdpsycholoog te verlengen voor de duur van één jaar, en de regelgeving voor 2015 hierop aan te passen. Voor het jaar 2016 neemt de minister van VWS een besluit over het Hoofdbehandelaarschap op basis van het advies van commissie Meurs.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbinnen géén directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar is geschreven.

'''Controlemethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''BR/CU-5106''' ''Artikel 3.10 Hoofdbehandelaar'' De hoofdbehandelaars in de GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

*Psychiater
*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist GGZ
*GZ-psycholoog
*Orthopedagoog generalist geregistreerd in het register van de NVO
*Kinder- & Jeugdpsycholoog geregistreerd in het register van de NIP

Voor wat betreft de taken en verantwoordelijkheden wordt verwezen naar de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ).

Kamerbrief over hoofdbehandelaarschap van 02-07-2013 (kenmerk: 129353-106301-CZ) De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht

'''Controlemassa''' Alle prestaties bGGZ

'''Onderzoeksmethodiek''' Data-analyse

'''Toetsingskader''' Prestatie bevat directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar. Wanneer een prestatie geen directe tijd van een bevoegd hoofdbehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze hiermee onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_Regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1735''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

5.2 Registratiebepalingen De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet. Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2017 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa''' Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
*Controlemethodiek
*Data-analyse

'''Toetsingskader''' Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Hoofdbehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Berekening financiële impact'''

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ 

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse 

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2018 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG-1804 toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

|}
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd regiebehandelaar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1804''' ''3.3 Regiebehandelaar'' Regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vrijgevestigden’ en instellingen’.

De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:

*Klinisch psycholoog
*Klinisch neuropsycholoog
*Psychotherapeut
*GZ-psycholoog
*Specialist ouderengeneeskunde
*Verslavingsarts in profielregister KNMG
*Klinisch geriater
*Verpleegkundig specialist ggz

Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.

Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet. Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat hierboven is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18 jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van 18-jarige leeftijd.

''4.2 Algemene bepaling regiebehandelaarschap'' Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in artikel 3.3 is weergegeven onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:

*Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP)
*Orthopedagoog generalist (NVO)

Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die nog afgerond moet worden, zodra de patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt. De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

''5.2 Registratieverplichtingen'' De integrale prestatie moet direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bevatten. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.

Mocht u als vrijgevestigde deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2020/2021 neem dan rondom de voorwaarden van het regiebehandelaarschap contact op met uw reviewend zorgverzekeraar.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ

'''Controlemassa 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ
* Waarbij prestaties geopend vanaf 1 oktober met de afsluitreden ‘Overgang naar zorgprestatiemodel’ uitgesloten dienen te worden

'''Controlemethodiek'''

Data-analyse

'''Toetsingskader'''

Wanneer een prestatie gbGGZ geen directe tijd van een bevoegd regiebehandelaar bevat, voldoet deze niet aan de beleidsregels en is deze onrechtmatig. Wanneer sprake is van ontheffingsregeling zoals beschreven in de NR/REG 2023 (2020) en NR/REG 2114a (2021) toelichten waaruit blijkt dat aan de vereisten voldaan is.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Bevoegd_regiebehandelaar|Regiebehandelaar]]
*[[Definitielijst_GGZ#Direct_patiëntgebonden_tijd|Direct patiëntgebonden tijd]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |
2)  Prestatie bevat geen directe tijd van een bevoegde regiebehandelaar
<div style="clear:both"></div>
|}

{| width="500" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | 
| style="width: 412px" |  Uitkomst data-analyse 
|}

Logica: 1 en 2

===== Berekening financiële impact =====

*Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}} [[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2016]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2017]][[Category:BGGZ Regiebehandelaarschap 2018]]

Verblijf op E, F, G en H-bedden (N6211)

2022-05-09T16:26:34Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6211|N6211]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: B - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1734,pagina 19''' Verblijfsdag met overnachting 23. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. Bij iedere verblijfsdag wordt de bijbehorende nhc-prestatie geregistreerd voor de kapitaallasten bij verblijf.

24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt is één van de acht prestaties van verblijf van toepassing welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 5: Deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
*Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2017). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2016 of 2018 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1803/1803a''' Verblijfsdag met overnachting 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
*Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
*Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2018). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2017 of 2019 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid. De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' \

'''NR/REG-1927''' Verblijfsdag met overnachting 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf.

27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle DBC’s
* Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
* Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
* Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2019). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in Bijlage 1 definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.

Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' \

'''NR/REG-1927''' Verblijfsdag met overnachting 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf.

27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle DBC’s
* Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
* Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
* Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2019). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in Bijlage 1 definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.

Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

<div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Binnen de looptijd van de DBC's zijn er opnameperiode(s) gestart met verblijfsdagen op E, F, G en/of H

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3) Opnameperiode bevat meer dan 5% afwezigheidsdagen Let op: mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum in 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px" scope="col" colspan="2" |
4) Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die geregistreerd hadden moeten worden
*Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verblijf op E, F, G en H-bedden (N6211)

2022-05-09T16:26:17Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6211 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6211|N6211]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: B - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1734,pagina 19''' Verblijfsdag met overnachting 23. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. Bij iedere verblijfsdag wordt de bijbehorende nhc-prestatie geregistreerd voor de kapitaallasten bij verblijf.

24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt is één van de acht prestaties van verblijf van toepassing welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 5: Deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
*Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2017). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2016 of 2018 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1803/1803a''' Verblijfsdag met overnachting 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
*Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
*Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2018). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2017 of 2019 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid. De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' \

'''NR/REG-1927''' Verblijfsdag met overnachting 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf.

27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle DBC’s
* Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
* Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
* Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2019). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in Bijlage 1 definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.

Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' \

'''NR/REG-1927''' Verblijfsdag met overnachting 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf.

27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle DBC’s
* Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
* Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
* Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2019). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in Bijlage 1 definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.

Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

<div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Binnen de looptijd van de DBC's zijn er opnameperiode(s) gestart met verblijfsdagen op E, F, G en/of H

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3) Opnameperiode bevat meer dan 5% afwezigheidsdagen Let op: mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum in 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px" scope="col" colspan="2" |
4) Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die geregistreerd hadden moeten worden
*Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Verblijf op E, F, G en H-bedden (N6211)

2022-05-09T16:25:52Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6211|N6211]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 3
 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 3

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1734,pagina 19''' Verblijfsdag met overnachting 23. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. Bij iedere verblijfsdag wordt de bijbehorende nhc-prestatie geregistreerd voor de kapitaallasten bij verblijf.

24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt is één van de acht prestaties van verblijf van toepassing welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 5: Deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
*Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2017). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2016 of 2018 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' '''NR/REG-1803/1803a''' Verblijfsdag met overnachting 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
*Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
*Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2018). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2017 of 2019 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid. De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in de definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft. Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' \

'''NR/REG-1927''' Verblijfsdag met overnachting 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf.

27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle DBC’s
* Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
* Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
* Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2019). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in Bijlage 1 definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.

Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat, gezien de afwezigheid gedurende de opname, de zorgzwaarte van het verblijf passend wordt aangepast conform de zorgvraag van de patiënt.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving''' \

'''NR/REG-1927''' Verblijfsdag met overnachting 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf.

27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. In de tabel voor Deelprestatie verblijf E, Deelprestatie verblijf F, Deelprestatie verblijf G en Deelprestatie verblijf H is bij bedbezetting opgenomen: Bedbezetting: de patiënten blijven doorgaans tijdens de gehele duur van de behandeling in de kliniek.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

* Alle DBC’s
* Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
* Waarbij binnen de DBC de verblijfszwaarte E, F, G en/of H voorkomt
* Waarbij per cliënt sprake is geweest van meer dan 5% afwezigheid (t.o.v. totaal aantal verblijfsdagen E, F, G en/of H per opnameperiode) én meer dan 4 dagen (op totaal E, F G, en/of H per opnameperiode) geoorloofd verlof (afwezigheidpercentage op DBC/cliëntniveau bepalen)

De bepaling van de 5% afwezigheid en het totaal geoorloofd verlof moeten beide per opnameperiode bepaald worden binnen de DBC's in de onderzoeksmassa (startdatum 2019). Mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

De definities van geoorloofd en ongeoorloofd verlof zijn terug te vinden in Bijlage 1 definitielijst. Ziekenhuisopnames worden niet meegenomen in de berekening. Elke dag verlof wordt gezien als geoorloofd tenzij op basis van specifieke afwezigheidscodering is op te maken dat het ongeoorloofd verlof betreft.

Opnameperiodes op lichtere bedden (deelprestaties) en verlof tijdens die periodes maken geen onderdeel uit van de berekening.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting deelwaarneming'''

Indien een DBC in de deelwaarneming enkel ongeoorloofd verlof bevat, dan moet de eerstvolgende DBC in de deelwaarneming getrokken worden.

'''Toetsingskader'''

Uitgaande van de tekst in de beleidsregels met betrekking tot de betreffende deelprestaties, worden cliënten geacht doorgaans tijdens de duur van de behandeling op de kliniek te verblijven. Als een cliënt tijdens dit verblijf in een E, F, G of H-bed met verlof kan, bestaat er een kans dat dit een teken is dat de zorgzwaarte afneemt en dat de deelprestatie verblijf kan worden afgeschaald. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de medisch adviseur/ zorginhoudelijk adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, aan:

*De reden voor en de aard van het verlof
*Hoe was de zorg geborgd tijdens het verlof (bijv. familieleden, achterwacht, VOV-personeel mee naar huis)
*Frequentie en duur van verlof en het verloop (bijv. 40 dagen aaneen opgenomen op F, 2 dagen verlof, 10 dagen aaneen op F opgenomen, 2 dagen verlof, 20 dagen op E aaneen opgenomen, 1 dag verlof).
*Waarom kon na verlof niet worden afgeschaald; betrek hierbij de psychiatrische problematiek van de cliënt
*Wat is de personele inzet op de afdeling?

LET OP: het feit alleen dat de patiënt zich op deze fysieke afdeling bevond en verplaatsen van afdeling tot onwenselijke effecten zou leiden is niet per definitie valide. Als onvoldoende blijkt dat de zorgbehoefte gelijk blijft of toeneemt na verlof, moet de verblijfsprestatie worden afgeschaald.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Opnameperiode|Opnameperiode]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Geoorloofd_verlof|Geoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Afschalen_verblijf|Afschalen verblijf]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

<div>
{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Binnen de looptijd van de DBC's zijn er opnameperiode(s) gestart met verblijfsdagen op E, F, G en/of H

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3) Opnameperiode bevat meer dan 5% afwezigheidsdagen Let op: mocht de opnameperiode starten of doorlopen in een DBC met openingsdatum in 2018 of doorlopen in een DBC met openingsdatum 2020 dan worden deze dagen niet meegenomen in de bepaling van meer dan 4 dagen en 5% afwezigheid.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0); width: 236px" scope="col" colspan="2" |
4) Stel vast dat als een cliënt afwezig is geweest, de zorgzwaarte van het verblijf ná verlof passend was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die geregistreerd hadden moeten worden
*Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Registratie verblijf met overnachting (N6243)

2022-05-09T16:24:55Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6243|N6243]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: B - 2

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 24

''Verblijfsdag met overnachting'' 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2018) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

'''FAQ'''
Vraag:

{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="621" style="width:621px;"
|-
| height="120" style="height:120px;width:621px;" | In het FO van 2018 (p. 56, toelichting op de deelwaarneming) staat het volgende: "3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen." Moet er bij stap 3a niet staan "... voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC"?  
|}

Antwoord:

{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="952" style="width:952px;"
|-
| height="120" style="height:120px;width:952px;" | Dat klopt. Hier moet staan elke zoals ook het geval is bij stap 2a in het FO van 2017 (deze stap is inhoudelijk niet gewijzigd). Voor FO2018 geldt daarmee het volgende voor de stappen 3a en 3b: 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.
|}

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''Verblijfsdag met overnachting'' 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''Verblijfsdag met overnachting'' 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div>
{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="8" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px" scope="col" colspan="8" | {{BlauwePijl}}
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="8" |
2) DBC bevat meer dan 28 verblijfsdagen met overnachting

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3a) Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4a) Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
5a) Selecteer elke laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 6a) Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1a, 2a en 3a overblijven
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
5b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
6b) Sorteer per DBC de geselecteerde dagen op datum oplopend en selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag) in het controleplan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 3c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De eerst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 4c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 5c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 6c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: Dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd
|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en/of (3a en 3b en 3c) en/of (4a en 4b en 4c) en/of (5a en 5b en 5c) en/of (6a en 6b en 6c)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige verblijfsdagen met overnachting
*Hanteer voor extrapolatie van alle vier de typen verblijfsdagen de volgende stappen (zie rapportageformat voor gevraagde informatie en voorbeeld):
**Stap 1: Bepaal de waarde van de netto fout op basis van de soortgelijke gecontroleerde dagen.
**Stap 2: Bepaal de waarde van alle soortgelijke gecontroleerde dagen in de deelwaarneming.
**Stap 3: Bepaal het foutpercentage (stap 1 ÷ stap 2).
**Stap 4: Vermenigvuldig het foutpercentage met de totale waarde van de soortgelijke dagen binnen de controlemassa (per type verblijfsdag apart bepalen)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Registratie verblijf met overnachting (N6243)

2022-05-09T16:24:35Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6243 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6243|N6243]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: B - 2

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 24

''Verblijfsdag met overnachting'' 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2018) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

'''FAQ'''
Vraag:

{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="621" style="width:621px;"
|-
| height="120" style="height:120px;width:621px;" | In het FO van 2018 (p. 56, toelichting op de deelwaarneming) staat het volgende: "3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen." Moet er bij stap 3a niet staan "... voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC"?  
|}

Antwoord:

{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="952" style="width:952px;"
|-
| height="120" style="height:120px;width:952px;" | Dat klopt. Hier moet staan elke zoals ook het geval is bij stap 2a in het FO van 2017 (deze stap is inhoudelijk niet gewijzigd). Voor FO2018 geldt daarmee het volgende voor de stappen 3a en 3b: 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.
|}

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''Verblijfsdag met overnachting'' 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''Verblijfsdag met overnachting'' 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div>
{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="8" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px" scope="col" colspan="8" | {{BlauwePijl}}
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="8" |
2) DBC bevat meer dan 28 verblijfsdagen met overnachting

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3a) Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4a) Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
5a) Selecteer elke laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 6a) Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1a, 2a en 3a overblijven
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
5b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
6b) Sorteer per DBC de geselecteerde dagen op datum oplopend en selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag) in het controleplan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 3c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De eerst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 4c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 5c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 6c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: Dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd
|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en/of (3a en 3b en 3c) en/of (4a en 4b en 4c) en/of (5a en 5b en 5c) en/of (6a en 6b en 6c)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige verblijfsdagen met overnachting
*Hanteer voor extrapolatie van alle vier de typen verblijfsdagen de volgende stappen (zie rapportageformat voor gevraagde informatie en voorbeeld):
**Stap 1: Bepaal de waarde van de netto fout op basis van de soortgelijke gecontroleerde dagen.
**Stap 2: Bepaal de waarde van alle soortgelijke gecontroleerde dagen in de deelwaarneming.
**Stap 3: Bepaal het foutpercentage (stap 1 ÷ stap 2).
**Stap 4: Vermenigvuldig het foutpercentage met de totale waarde van de soortgelijke dagen binnen de controlemassa (per type verblijfsdag apart bepalen)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Registratie verblijf met overnachting (N6243)

2022-05-09T16:24:02Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6243|N6243]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 2

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Zelfonderzoek

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 24

''Verblijfsdag met overnachting'' 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2018) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

'''FAQ'''
Vraag:

{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="621" style="width:621px;"
|-
| height="120" style="height:120px;width:621px;" | In het FO van 2018 (p. 56, toelichting op de deelwaarneming) staat het volgende: "3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen." Moet er bij stap 3a niet staan "... voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC"?  
|}

Antwoord:

{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="952" style="width:952px;"
|-
| height="120" style="height:120px;width:952px;" | Dat klopt. Hier moet staan elke zoals ook het geval is bij stap 2a in het FO van 2017 (deze stap is inhoudelijk niet gewijzigd). Voor FO2018 geldt daarmee het volgende voor de stappen 3a en 3b: 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.
|}

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''Verblijfsdag met overnachting'' 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.

Indien er niet aan de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan is het maximum 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat verblijfsdagen met overnachting terecht zijn geregistreerd. ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''Verblijfsdag met overnachting'' 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf.

'''Besluit zorgverzekering'''

Artikel 2.12

#Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
#Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
#In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Let op: Een opnameperiode is de periode vanaf de eerste dag van opname tot de datum van ontslag. Verlof valt hier dus binnen. De grens van 20:00 uur geldt voor die eerste opnamedag. Voor de overige dagen geldt deze grens niet, maar de cliënt moet wel ’s nachts (tussen 02:00 uur en 06:00 uur) binnen de instelling verblijven. Indien hier van wordt afgeweken, bespreken aanbieder en zorgverzekeraar dit in redelijkheid en billijkheid. Als een cliënt zich tegen de verwachting pas in de (vroege) morgen meldt, kan geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarbinnen méér dan 28 verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toelichting op de deelwaarneming'''

Vervolgens moeten per DBC op basis van het dossier maximaal zeven verblijfsdagen met overnachting gecontroleerd worden op terechte registratie van de verblijfsdag. Deze 7 dagen worden per DBC op de volgende wijze bepaald: 1a: Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC. Let op:

*Een DBC kan meerdere verblijfsperiodes bevatten. Indien patiënt na ontslag toch weer wordt opgenomen, vangt een nieuwe klinische periode aan.
*Indien de start van de klinische periode in de voorliggende DBC valt (DBC uit 2017) hoeft deze niet te worden meegenomen.

1b: Selecteer onder de verblijfsdagen van stap 1a de éérste dag. 2a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC. 2b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag. 3a: Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan eerste verlofperiode binnen de DBC. 3b: Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen. 4a: Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1, 2a en 3a overblijven (oftewel: alle verblijfsdagen die niet het einde vormen van een klinische periode of de dag voor een verlofperiode). 4b: Sorteer per DBC de in 4a geselecteerde dagen op datum oplopend. 4c: Selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag). Voorbeeld bij 60 dagen kiest u de 2e dag, de 20e dag en de 40e dag.

Het aantal per DBC te controleren dagen is minimaal 3 en maximaal 7 verblijfsdagen.

'''Toetsingskader'''

*Stel vast dat op de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode (=eerste opnamedag) de patiënt voor 20:00 uur in de instelling verbleef en de nacht heeft doorgebracht
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag van de eerste klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd. Wanneer er binnen de DBC geen klinische periode beëindigd wordt, vervalt deze stap
*Stel vast dat de laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag. Afhankelijk van het aantal verlofperioden worden er maximaal twee verblijfsdagen gecontroleerd
*Stel vast dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd. Als uit het dossier niet blijkt dat de cliënt in de instelling aanwezig was gedurende de dag en de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is geregistreerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig

In tegenstelling tot de in het controleplan omschreven methodiek voor uitbreiding deelwaarneming, mag bij dit controlepunt per submassa worden uitgebreid. De uitbreiding kan bijvoorbeeld enkel plaatsvinden op ontslagdagen, er hoeft dan niet op alle extra toegevoegde DBC's ook naar dagen voor verlof en willekeurige dagen gekeken te worden.

Als uit het dossier blijkt dat de cliënt niet in de instelling aanwezig was gedurende de nacht (opvolgend aan de dag), terwijl een verblijfsdag met overnachting is gedeclareerd, dan is de betreffende verblijfsdag onrechtmatig.

Let op: Als uit het dossier blijkt dat er een dag verwisseld is, (bv. de verkeerde dag is geregistreerd als aanwezig, maar de dag er direct voor of direct na is een dag onterecht niet geregistreerd) kan dit binnen het controlepunt worden gecorrigeerd (financiële impact is 0). Als de aanbieder merkt dat er onterecht dagen niet zijn geregistreerd zonder dat er sprake is van een verwisseling van dagen, dan kan dit binnen het controlepunt gecorrigeerd worden (negatieve impact) als een incidentele bevinding. Hierover vindt dus geen extrapolatie plaats.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Verblijf_met_overnachting_(24-uurs_verblijf)_–_VMO|Verblijfsdagen met overnachting]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verlof|Verlof]]
*[[Definitielijst_GGZ#Ongeoorloofd_verlof|Ongeoorloofd verlof]]

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div>
{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="8" |
1) DBC's gestart in betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px" scope="col" colspan="8" | {{BlauwePijl}}
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 1209px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="8" |
2) DBC bevat meer dan 28 verblijfsdagen met overnachting

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3a) Selecteer de eerste gedeclareerde verblijfsdag met overnachting van elke klinische periode binnen de DBC

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4a) Selecteer de laatst gedeclareerde verblijfsdag van elke klinische periode die eindigt binnen de DBC.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
5a) Selecteer elke laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan elke verlofperiode binnen de DBC.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | 6a) Selecteer binnen de DBC alle verblijfsdagen met overnachting die na stap 1a, 2a en 3a overblijven
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste dag

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
5b) Selecteer van die betreffende verblijfsdagen de éérste twee dagen.

! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
6b) Sorteer per DBC de geselecteerde dagen op datum oplopend en selecteer per DBC drie van de geselecteerde dagen op basis van systematiek deelwaarneming (m.u.v. de eerste dag, daar kiezen we de tweede dag) in het controleplan

|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 3c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De eerst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 4c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 5c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag voorafgaand aan een verlofperiode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag
! style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" | 6c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: Dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd
|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en/of (3a en 3b en 3c) en/of (4a en 4b en 4c) en/of (5a en 5b en 5c) en/of (6a en 6b en 6c)

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige verblijfsdagen met overnachting
*Hanteer voor extrapolatie van alle vier de typen verblijfsdagen de volgende stappen (zie rapportageformat voor gevraagde informatie en voorbeeld):
**Stap 1: Bepaal de waarde van de netto fout op basis van de soortgelijke gecontroleerde dagen.
**Stap 2: Bepaal de waarde van alle soortgelijke gecontroleerde dagen in de deelwaarneming.
**Stap 3: Bepaal het foutpercentage (stap 1 ÷ stap 2).
**Stap 4: Vermenigvuldig het foutpercentage met de totale waarde van de soortgelijke dagen binnen de controlemassa (per type verblijfsdag apart bepalen)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}

Crisis-DBC zonder crisissituatie (N1627)

2022-05-09T16:22:23Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1627|N1627]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 43 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2016: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2017: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2018: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2019: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2020-2021: C - 2 (enkel 2019)

===== Behoort tot Normenkader =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-556 Paragraaf 1.3, lid g crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toetsingskader''

Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC.

Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

Er kan geen sprake zijn van een crisis-DBC als de betreffende cliënt ten tijde van de opening van de crisis-DBC binnen de klinische setting. Per cliënt dient de vraag beantwoord te worden of cliënt was opgenomen bij het openen van een crisis-DBC.

LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd 

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-1734, pagina 3

Paragraaf 1.3 Lid g: crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen een crisis-DBC openen;

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle DBC’s Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden. In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Financiële afwikkeling resultaten'''

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 6 en 26

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:

*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:

*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt. 

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mat i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC's.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlepunt C-2 is voor 2020 niet van toepassing:'''

Toelichting:

Voor de deelnemers aan de Regeling GGZ 2019 varianten 1 en 2 geldt het volgende: voor schadelastjaar 2020 hoeft geen controlemassa bepaald te worden binnen C-2. Daarmee maken de crisis-DBC’s binnen en buiten budget (met zorgtypes 303, 304, 305, 306) geen onderdeel uit van de te onderzoeken zorgproducten en dus van het toetsingskader C-2. Voor de verdeling van de maximaal 100 te onderzoeken posten binnen de deelwaarneming van C-2, geldt daarmee dat schadelastjaar 2020 buiten beschouwing gehouden dient te worden: • Voor variant 1 (p. 45 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten over 2018 en 2019 verdeeld dienen te worden, conform de beschreven stappen. • Voor variant 2 (p. 47 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten volledig onder 2019 komen te vallen. Mocht u per moment van verspreiden en ontvangen van dit Addendum overgangsjaar 2020 v2 al werkzaamheden hebben verricht voor C-2, en mocht dit daardoor afwijken van bovenstaand beleid, neem dan contact op met uw eerste reviewende zorgverzekeraar om een gezamenlijk oplossing te bespreken.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021 (Enkel voor 2019)
|-
| '''Aandachtspunt'''
Let op: controlepunt C-2 hoeft enkel nog uitgevoerd te worden door de zorgaanbieders die schadejaar 2019 verantwoorden binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2020-2021 en enkel voor het schadejaar 2019. Onderstaande functioneel ontwerp 2019 is daarop van toepassing en er hoeven geen aanvullende posten getrokken te worden op het maximum van 100 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div><div>
{| style="width: 597px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Zorgtype DBC gelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname 302: Crisisinterventie met opname

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van een crisissituatie

|}

{| style="width:500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}
 Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
{{VALUECARE}}

Crisis-DBC zonder crisissituatie (N1627)

2022-05-09T16:20:57Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1627|N1627]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 43 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2016: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2017: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2018: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2019: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2020-2021: C - 2 (enkel 2019)

===== Behoort tot Normenkader =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-556 Paragraaf 1.3, lid g crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toetsingskader''

Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC.

Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

Er kan geen sprake zijn van een crisis-DBC als de betreffende cliënt ten tijde van de opening van de crisis-DBC binnen de klinische setting. Per cliënt dient de vraag beantwoord te worden of cliënt was opgenomen bij het openen van een crisis-DBC.

LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd 

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-1734, pagina 3

Paragraaf 1.3 Lid g: crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen een crisis-DBC openen;

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle DBC’s Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden. In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Financiële afwikkeling resultaten'''

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 6 en 26

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:

*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:

*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt. 

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mat i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC's.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlepunt C-2 is voor 2020 niet van toepassing:'''

Toelichting:

Voor de deelnemers aan de Regeling GGZ 2019 varianten 1 en 2 geldt het volgende: voor schadelastjaar 2020 hoeft geen controlemassa bepaald te worden binnen C-2. Daarmee maken de crisis-DBC’s binnen en buiten budget (met zorgtypes 303, 304, 305, 306) geen onderdeel uit van de te onderzoeken zorgproducten en dus van het toetsingskader C-2. Voor de verdeling van de maximaal 100 te onderzoeken posten binnen de deelwaarneming van C-2, geldt daarmee dat schadelastjaar 2020 buiten beschouwing gehouden dient te worden: • Voor variant 1 (p. 45 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten over 2018 en 2019 verdeeld dienen te worden, conform de beschreven stappen. • Voor variant 2 (p. 47 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten volledig onder 2019 komen te vallen. Mocht u per moment van verspreiden en ontvangen van dit Addendum overgangsjaar 2020 v2 al werkzaamheden hebben verricht voor C-2, en mocht dit daardoor afwijken van bovenstaand beleid, neem dan contact op met uw eerste reviewende zorgverzekeraar om een gezamenlijk oplossing te bespreken.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021 (Enkel voor 2019)
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mat i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC's.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div><div>
{| style="width: 597px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Zorgtype DBC gelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname 302: Crisisinterventie met opname

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van een crisissituatie

|}

{| style="width:500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}
 Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
{{VALUECARE}}

Crisis-DBC zonder crisissituatie (N1627)

2022-05-09T16:18:13Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1627|N1627]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 43 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2016: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2017: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2018: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2019: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2020-2021: C - 2 (enkel 2019)

===== Behoort tot Normenkader =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-556 Paragraaf 1.3, lid g crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toetsingskader''

Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC.

Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

Er kan geen sprake zijn van een crisis-DBC als de betreffende cliënt ten tijde van de opening van de crisis-DBC binnen de klinische setting. Per cliënt dient de vraag beantwoord te worden of cliënt was opgenomen bij het openen van een crisis-DBC.

LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd 

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-1734, pagina 3

Paragraaf 1.3 Lid g: crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen een crisis-DBC openen;

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle DBC’s Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden. In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Financiële afwikkeling resultaten'''

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 6 en 26

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:

*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:

*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt. 

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mat i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC's.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlepunt C-2 is voor 2020 niet van toepassing:'''

Toelichting:

Voor de deelnemers aan de Regeling GGZ 2019 varianten 1 en 2 geldt het volgende: voor schadelastjaar 2020 hoeft geen controlemassa bepaald te worden binnen C-2. Daarmee maken de crisis-DBC’s binnen en buiten budget (met zorgtypes 303, 304, 305, 306) geen onderdeel uit van de te onderzoeken zorgproducten en dus van het toetsingskader C-2. Voor de verdeling van de maximaal 100 te onderzoeken posten binnen de deelwaarneming van C-2, geldt daarmee dat schadelastjaar 2020 buiten beschouwing gehouden dient te worden: • Voor variant 1 (p. 45 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten over 2018 en 2019 verdeeld dienen te worden, conform de beschreven stappen. • Voor variant 2 (p. 47 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten volledig onder 2019 komen te vallen. Mocht u per moment van verspreiden en ontvangen van dit Addendum overgangsjaar 2020 v2 al werkzaamheden hebben verricht voor C-2, en mocht dit daardoor afwijken van bovenstaand beleid, neem dan contact op met uw eerste reviewende zorgverzekeraar om een gezamenlijk oplossing te bespreken.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div><div>
{| style="width: 597px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Zorgtype DBC gelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname 302: Crisisinterventie met opname

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van een crisissituatie

|}

{| style="width:500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}
 Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
{{VALUECARE}}

Crisis-DBC zonder crisissituatie (N1627)

2022-05-09T16:17:51Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N1627 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N1627|N1627]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 43 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2016: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2017: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2018: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2019: C - 2 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2020-2021: C - 2 (enkel 2019)

===== Behoort tot Normenkader =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2014|GGZ Zelfonderzoek 2014]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2016|GGZ Zelfonderzoek 2016]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-556 Paragraaf 1.3, lid g crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toetsingskader''

Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC.

Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

Er kan geen sprake zijn van een crisis-DBC als de betreffende cliënt ten tijde van de opening van de crisis-DBC binnen de klinische setting. Per cliënt dient de vraag beantwoord te worden of cliënt was opgenomen bij het openen van een crisis-DBC.

LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016
|-
| '''Uitzondering'''
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Gepast gebruik

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening.

'''Controlemassa'''

Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen

'''Onderzoeksmethodiek'''

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

''Toetsingskader''

Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]
*Productgroep categorie crisis

'''Berekening financiële impact'''

*De financiële impact is de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC

:óf

*Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macro-niveau gecorrigeerd 

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
|-
|
'''Doelstelling van het controlepunt'''

Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

NR/REG-1734, pagina 3

Paragraaf 1.3 Lid g: crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen een crisis-DBC openen;

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle DBC’s Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden. In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Financiële afwikkeling resultaten'''

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1803/1803a''', pagina 6 en 26

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:

*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:

*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt. 

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
De deelwaarneming mat i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC's.

'''Doelstelling van het controlepunt''' Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''NR/REG-1927'''

''1. Begripsbepalingen'' Crisis-dbc: Een crisis-dbc wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening

''5.1.6 Crisis-dbc'' 1. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een dbc openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype 301 of 302 is

'''Controlemethodiek''' Deelwaarneming

'''Toetsingskader'''

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig.

Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden.

In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting.

Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
*Acute situatie: Beschrijving van de acute crisissituatie waarvoor de crisis-DBC is geopend.

Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
*Betrokken instanties: Huisarts, politie betrokken in aanloop et cetera?
*Voorgeschiedenis: Eerdere behandelingen/trajecten, (on)bekende patiënt, et cetera.

LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht.

'''Definities relevante terminologie'''

*[[Definitielijst_GGZ#Crisissituatie|Crisissituatie]]

'''Interpretaties''' Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlepunt C-2 is voor 2020 niet van toepassing:'''

Toelichting:

Voor de deelnemers aan de Regeling GGZ 2019 varianten 1 en 2 geldt het volgende: voor schadelastjaar 2020 hoeft geen controlemassa bepaald te worden binnen C-2. Daarmee maken de crisis-DBC’s binnen en buiten budget (met zorgtypes 303, 304, 305, 306) geen onderdeel uit van de te onderzoeken zorgproducten en dus van het toetsingskader C-2. Voor de verdeling van de maximaal 100 te onderzoeken posten binnen de deelwaarneming van C-2, geldt daarmee dat schadelastjaar 2020 buiten beschouwing gehouden dient te worden: • Voor variant 1 (p. 45 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten over 2018 en 2019 verdeeld dienen te worden, conform de beschreven stappen. • Voor variant 2 (p. 47 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten volledig onder 2019 komen te vallen. Mocht u per moment van verspreiden en ontvangen van dit Addendum overgangsjaar 2020 v2 al werkzaamheden hebben verricht voor C-2, en mocht dit daardoor afwijken van bovenstaand beleid, neem dan contact op met uw eerste reviewende zorgverzekeraar om een gezamenlijk oplossing te bespreken.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van  “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan: 
<div> </div><div>
{| style="width: 597px; line-height: 20.79px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="width: 573px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Zorgtype DBC gelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname 302: Crisisinterventie met opname

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van een crisissituatie

|}

{| style="width:500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}
 Logica: 1 en 2 en 3</div>

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is
**de waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf
**het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden
*De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.
{{VALUECARE}}

Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)

2022-05-09T16:17:10Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6233|N6233]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 11

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1803/1803a''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ ‐ herziene versie januari 2018’''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*<s>Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).</s>
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).

'''Addendum wet- en regelgeving:'''

NR/REG-2021b - Bijlage 2 en 2a: Een zorgaanbieder heeft de keuze om of de uitgebreide activiteitenlijst te hanteren of de verkorte activiteitenlijst onder bijlage 2a te hanteren. In het laatste geval dient voor 2020 i.p.v. act. 3.5.1 t/m 3.5.7 act. 3.5 aangehouden te worden.

NB: hetzelfde geldt voor de ‘Toelichting deelwaarneming’ en ‘Benodigde informatie’ in het functioneel ontwerp 2019.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
2) Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht voor DBC's in de deelwaarneming welke activiteit er is geleverd, en hoe deze activiteiten al dan niet voldoen aan de voorwaarden voor fysiotherapie als tijdschrijfactiviteit anders dan een behandelvorm. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}
|}

Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)

2022-05-09T16:16:32Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6244|N6244]]=====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.
*Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-

| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.
*Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht op dossierniveau toe: Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.

In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}
|}

Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)

2022-05-09T16:15:11Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6244|N6244]]=====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021
|-

| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht op dossierniveau toe: Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.

In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}
|}

Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)

2022-05-09T16:14:48Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6244|N6244]]=====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-

| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht op dossierniveau toe: Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.

In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}
|}

Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)

2022-05-09T16:13:34Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6244|N6244]]=====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-

| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht op dossierniveau toe: Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.

In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}
|}

Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)

2022-05-09T16:13:09Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6244|N6244]]=====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-

| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht op dossierniveau toe: Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.

In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}
|}

Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)

2022-05-09T16:12:50Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6244 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6244|N6244]]=====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-

| '''Aandachtspunt'''
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph).

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen.

• Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.

Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

'''Doelstelling van het controlepunt'''

Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ

 ''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

Geneeskundige zorg binnen de Zvw.

'''Besluit Zorgverzekering (2016)'''

Artikel 2.1

2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

''Artikel 2.4''

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ binnen de Zvw.

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.

Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

“Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ.

Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

'''Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)'''

P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit

betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

'''Standpunt Afbakening individuele begeleiding vanuit de AWBZ en geneeskundige GGZ-zorg (Zvw)'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.

'''De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis. Handreiking voor de praktijk.'''

Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.

''Behandelaren in het kader van de geneeskundige GGZ binnen de Zvw.''

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ'''

''Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22)''

Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft.

De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.

Hij ontleent zijn verantwoordelijkheid aan het deskundigheidsgebied waarvoor hij is opgeleid. Hij is gehouden zijn deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat hij voldoet aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)

''Toelichting deelwaarneming''

De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC.

3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y

4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x

5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC.

• Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het

aantal posten naar boven afgerond.

• Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8

• Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.

• De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

'''Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ'''

Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:

* schulden
* huurachterstand
* burenruzie
* opvoedingsproblemen
* ongeordende administratie
* regelzaken
* werkproblemen
* contact met instanties
* vinden van een woning
* solliciteren
* huishouden

Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.

Social work kan geleverd worden onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden’. Voorwaarde is dat sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van Social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval wel door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:

* Het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme.
* Samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering.
* Een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst.
* Motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen.
* Het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis.

Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:

* deskundigheid vereisen op het niveau van de behandelaar,
* voortvloeien uit het behandelplan,
* noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken,
* aangestuurd worden door de regiebehandelaar,
* teruggekoppeld worden aan de regiebehandelaar.

'''Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ'''

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:

* Administratie ordenen
* Formulieren invullen
* Brieven schrijven
* Instanties bellen
* Uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Let op: bovenstaande lijsten met voorbeelden zijn GEEN uitputtende lijsten.

'''Toelichting op regelniveau in rapportageformat'''

Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:

* Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.
* In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?
* Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.

'''Toelichting op beleid'''

Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:

* Beleid t.a.v. de vereisten waaraan een activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw moet voldoen.
* Vertaling van het beleid naar de werkvloer: hoe worden (regie)behandelaren geïnformeerd over deze problematiek en zijn er instructies over hoe te handelen.
* Hoe wordt vastgelegd (in de dossiers) dat de activiteit uitgevoerd door een agogisch beroep noodzakelijk is in relatie tot de inhoud van de geleverde geneeskundige behandeling en de psychische stoornis van de patiënt?
* Met welke diploma’s schrijven medebehandelaars tijd op de beroepscodes AG.BI.mwd; AG.BI.sph; en AG.BG.agoog?
* Welke nascholing, indien van toepassing, hebben deze medewerkers?
* Voor wat voor soort activiteiten worden deze behandelaars doorgaans ingezet en voor wat voor soort activiteiten niet?
* Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen behandeling, begeleiding en maatschappelijk werk?
* Hoe wordt eventueel noodzakelijk maatschappelijk werk geleverd en gedeclareerd? Indien de hierboven genoemde punten niet of onvoldoende in het beleid van de aanbieder naar voren komen, wordt van de aanbieder verwacht hier een verbetermaatregel op te formuleren

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht op dossierniveau toe: Welke activiteiten* hebben de agogische beroepen uitgevoerd binnen deze DBC, maak hierbij gebruik van de passages hierboven.

In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling?

Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC?

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" | Beoordeling op basis van het dossier
|}

 Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

===== Berekening financiële impact =====
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.

{{VALUECARE}}

Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)

2022-05-09T16:12:15Z

Cgraaf: /* Programmeerbare norm */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6233|N6233]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 11

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1803/1803a''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ ‐ herziene versie januari 2018’''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*<s>Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).</s>
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).

'''Addendum wet- en regelgeving:'''

NR/REG-2021b - Bijlage 2 en 2a: Een zorgaanbieder heeft de keuze om of de uitgebreide activiteitenlijst te hanteren of de verkorte activiteitenlijst onder bijlage 2a te hanteren. In het laatste geval dient voor 2020 i.p.v. act. 3.5.1 t/m 3.5.7 act. 3.5 aangehouden te worden.

NB: hetzelfde geldt voor de ‘Toelichting deelwaarneming’ en ‘Benodigde informatie’ in het functioneel ontwerp 2019.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
2) Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht voor DBC's in de deelwaarneming welke activiteit er is geleverd, en hoe deze activiteiten al dan niet voldoen aan de voorwaarden voor fysiotherapie als tijdschrijfactiviteit anders dan een behandelvorm. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}
|}

Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)

2022-05-09T16:11:29Z

Cgraaf: /* Functioneel ontwerp */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6233|N6233]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 11

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1803/1803a''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ ‐ herziene versie januari 2018’''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width: 90em;"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*<s>Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).</s>
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).

'''Addendum wet- en regelgeving:'''

NR/REG-2021b - Bijlage 2 en 2a: Een zorgaanbieder heeft de keuze om of de uitgebreide activiteitenlijst te hanteren of de verkorte activiteitenlijst onder bijlage 2a te hanteren. In het laatste geval dient voor 2020 i.p.v. act. 3.5.1 t/m 3.5.7 act. 3.5 aangehouden te worden.

NB: hetzelfde geldt voor de ‘Toelichting deelwaarneming’ en ‘Benodigde informatie’ in het functioneel ontwerp 2019.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
2) Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

(Addendum 2020: Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht voor DBC's in de deelwaarneming welke activiteit er is geleverd, en hoe deze activiteiten al dan niet voldoen aan de voorwaarden voor fysiotherapie als tijdschrijfactiviteit anders dan een behandelvorm. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}
|}

Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)

2022-05-09T16:10:40Z

Cgraaf: /* Behoort tot Normenkader ValueCare */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6233|N6233]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 11

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]
#[[GGZ Zelfonderzoek 2020-2021]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1803/1803a''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ ‐ herziene versie januari 2018’''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*<s>Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).</s>
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).

'''Addendum wet- en regelgeving:'''

NR/REG-2021b - Bijlage 2 en 2a: Een zorgaanbieder heeft de keuze om of de uitgebreide activiteitenlijst te hanteren of de verkorte activiteitenlijst onder bijlage 2a te hanteren. In het laatste geval dient voor 2020 i.p.v. act. 3.5.1 t/m 3.5.7 act. 3.5 aangehouden te worden.

NB: hetzelfde geldt voor de ‘Toelichting deelwaarneming’ en ‘Benodigde informatie’ in het functioneel ontwerp 2019.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
2) Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

(Addendum 2020: Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht voor DBC's in de deelwaarneming welke activiteit er is geleverd, en hoe deze activiteiten al dan niet voldoen aan de voorwaarden voor fysiotherapie als tijdschrijfactiviteit anders dan een behandelvorm. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}
|}

Fysiotherapie binnen de GGZ (N6233)

2022-05-09T16:10:22Z

Cgraaf: /* Referentienummer: N6233 */

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6233|N6233]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 11 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 11

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2018|GGZ Zelfonderzoek 2018]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2019|GGZ Zelfonderzoek 2019]]

===== Functioneel ontwerp =====

{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1803/1803a''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ ‐ herziene versie januari 2018’''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

'''Addendum 2020'''

Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.

'''Controlemassa 2020'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*<s>Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).</s>
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).

'''Addendum wet- en regelgeving:'''

NR/REG-2021b - Bijlage 2 en 2a: Een zorgaanbieder heeft de keuze om of de uitgebreide activiteitenlijst te hanteren of de verkorte activiteitenlijst onder bijlage 2a te hanteren. In het laatste geval dient voor 2020 i.p.v. act. 3.5.1 t/m 3.5.7 act. 3.5 aangehouden te worden.

NB: hetzelfde geldt voor de ‘Toelichting deelwaarneming’ en ‘Benodigde informatie’ in het functioneel ontwerp 2019.

|}

{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC's met onverzekerde fysiotherapie binnen de ambulante GGZ in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op:'' Rechtmatigheid

'''Relevante wet- en regelgeving'''

'''Besluit Zorgverzekering''' ''Artikel 2.4'' 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

''Artikel 2.6'' 2 - Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. [http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1 http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1]

''Artikel 2.12'' 1 - Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 - Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 - In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

'''Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):''' ''5.C.2. Geneeskundige GGZ algemeen'' De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit:

*huisartsgeneeskundige zorg,
*eerstelijnspsychologische zorg en
*specialistische GGZ
*farmaceutische zorg.

'''NR/REG-1927''' ''Bijlage 2, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7''

'''ZN Circulaire ‘Therapieën GGZ''' Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling valt niet onder verzekerde zorg.

'''Controlemassa 2020 en 2021'''

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle DBC's
*Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én/of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

'''Controlemethodiek'''

Deelwaarneming

''Toelichting deelwaarneming'' De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats:

#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio).
#Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (direct en indirect) op niet-verblijfsdagen door andere behandelaren (zonder code 9925) op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).
#Bepaal de totale directe en indirecte tijd door het aantal minuten bij stap 1 en 2 bij elkaar op te tellen.
#Bereken per DBC het percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut door stap 3 te delen door de totale tijd (direct en indirect) binnen de DBC.
#Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd). Bepaal de grootte van de deelwaarneming y
#Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x
#Selecteer vervolgens elke xe DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld: Stel de controlemassa bestaat uit 344 DBC’s.

*Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage fysiotherapie en inzet fysiotherapeut binnen een DBC.
*Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond.
*Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8
*Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC.
*De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc.

NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom.

'''Toetsingskader'''

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21. Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

'''Fysiotherapie als behandelvorm binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan''' Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

'''De fysiotherapeut kan wel (beperkt) tijd op de DBC schrijven anders dan fysiotherapie als behandelvorm''' Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

*passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
*gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
*onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
*besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

'''De volgende activiteiten mogen in elk geval niet'''

*Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
*Activerende fysiotherapie
*Massage
*Begeleid sporten
*Belastbaarheidstraining
*Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
*Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
*Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

N.B. Ook andere beroepen mogen geen tijd op de DBC schrijven voor het uitvoeren van bovengenoemde activiteiten

Betrek in uw toelichting op regelniveau bovenstaand toetsingskader en zorg dat duidelijk blijkt welke activiteit er is geleverd. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

'''Interpretaties'''

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 20.8px; width: 597px" align="center" cellpadding="0" cellspacing="10" border="0"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
1) DBC's gestart in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" colspan="2" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" colspan="2" |
2) Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 op een niet-verblijfsdag).

(Addendum 2020: Waarop tijd is geregistreerd op niet-verblijfsdagen door behandelaren met de beroepscode 9925 (fysiotherapeuten, OV.BG.fysio) én / of waarop andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7 of act. 3.5 op een niet-verblijfsdag).)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
3) Licht voor DBC's in de deelwaarneming welke activiteit er is geleverd, en hoe deze activiteiten al dan niet voldoen aan de voorwaarden voor fysiotherapie als tijdschrijfactiviteit anders dan een behandelvorm. Geef hierbij ook het doel en de inhoud van de activiteit aan.

|}

{| style="width: 500px" cellpadding="1" cellspacing="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3

===== Berekening financiële impact =====

*De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC)
*Het foutpercentage en extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de productgroepen (dus zonder waarde deelprestaties)
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

{{VALUECARE}}