2019-04-23T07:59:58Z

Ricklantink:

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer: [[N6110]] =====

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: F - 1.1

===== Behoort tot normenkader =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]

=== Aandachtspunt ===

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als u voldoet aan onderstaande voorwaarden:

*De Zelfonderzoeken 2015 en 2016 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
*De zorgaanbieder toont aan dat er geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt zijn voor de Zelfonderzoeken 2015 en 2016.

=== Doelstelling van het controlepunt ===

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

=== Relevante wet- en regelgeving ===

Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 (de beperkende afspraken t.o.v. FO 2016 worden gezien de implementatietijd over 2017 nog niet gecontroleerd in het Zelfonderzoek). Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 – december 2014

=== Controlemassa ===

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle prestaties gbGGZ (180001 t/m 180005)
*Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden

=== Controlemethodiek ===

Deelwaarneming

=== Toetsingskader ===

De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

'''1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)''' c. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:

''Initiële verwijzing'' iii. Verwijsbrief óf iv. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz

''Overgang 18-min/18-plus'' i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

 '''2. Controle op tijdigheid verwijzing''' Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is gehele prestatie onrechtmatig.

 '''3. Geldigheid verwijzing''' Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz. Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

=== Definities relevante terminologie ===

*[[Definitielijst_GGZ#Elektronische_verwijzing|Elektronische verwijzing]]
*[[Definitielijst_GGZ#Verwijzing|Verwijzing]]

=== Interpretaties ===

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

=== Programmeerbare norm ===

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:
<div> </div><div> </div>
{| style="width: 1181px; line-height: 20.79px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! scope="col" colspan="7" style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
1) Alle prestaties gbGGZ 

|-
! scope="col" colspan="7" style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" colspan="7" style="width: 1209px; text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatie chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatie chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 377px" | {{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 374px" | {{BlauwePijl}} 
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 373px" | {{BlauwePijl}} 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: top; width: 377px; background-color: rgb(218, 216, 0)" |
3) Uit het dossier blijkt:

Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: top; width: 374px; background-color: rgb(218, 216, 0)" |
4) Uit het dossier blijkt:

Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn 

! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: top; width: 373px; background-color: rgb(218, 216, 0)" |
5) Uit het dossier blijkt:

De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier 
|}
<div> </div><div>Logica: 1 en 2 en (3 en 4 en 5) </div>

=== Berekening financiële impact ===

*De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de onrechtmatig beoordeelde prestaties
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

Effectiviteit van langdurige behandeling in de gGGZ (N6231)

2019-04-23T07:56:46Z

Ricklantink:

{{VALUECARE}}
===== Referentienummer:[[N6231]] =====

<span style="display: inline !important; float: none; background-color: transparent; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;">Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A-13

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

#[[GGZ_Zelfonderzoek_2017|GGZ Zelfonderzoek 2017]]

=== Aandachtspunt ===

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

=== Doelstelling van het controlepunt ===

Stel vast op welke wijze periodieke evaluatie van het behandeleffect heeft plaatsgevonden inclusief passende afschaling of uitstroom voor cliënten die 3 of meer jaar ambulante gGGZ zorg ontvangen hebben.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid 

=== Relevante wet- en regelgeving ===

'''Model Kwaliteitsstatuut GGZ''' begrippenlijst Gepast gebruik: de juiste inzet van hulp, niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk, op alle momenten tijdens een behandeling.

4. Aanbod van zorg aan de patiënt/cliënt – onderdeel 4 behandeling De regiebehandelaar evalueert periodiek en tijdig met de patiënt/cliënt en eventueel zijn naasten op basis van gelijkwaardigheid de voortgang, doelmatigheid en effectiviteit van de behandeling. In het behandelplan is opgenomen welke periode hiervoor wordt gehanteerd. Hierbij zijn de uitgangspunten van gepast gebruik en termijnen zoals genoemd in de zorgstandaard van toepassing. De keuze om op- of af te schalen in de zorg is een vast onderdeel van de periodieke behandelevaluatie. Wanneer blijkt dat er onvoldoende toegevoegde waarde is van de behandeling kan de behandeling worden bijgesteld, overgedragen of beëindigd.

4.3 Vormgeven gepast gebruik Met dit kwaliteitsstatuut geeft de zorgaanbieder aan hoe zij gepast gebruik bevordert. Gepast gebruik gaat over de juiste inzet van hulp bij aanvang van een behandeling (matched care) maar ook over op het juiste moment van op- en afschalen van behandeling tijdens een reeds lopend traject. Zo kan over- en onderbehandeling worden tegengegaan. Kwaliteitsstandaarden vormen hiervoor het uitgangspunt. Om over- en onderbehandeling te voorkomen moet goede, passende diagnostiek en (door)verwijzing eenvoudig beschikbaar zijn in de hele keten. Daarnaast zijn gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt/cliënt, matched care en gepersonaliseerde behandeling nodig. De zorgaanbieder zorgt daarom, naast de zaken die elders in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ genoemd zijn, dat de volgende zaken in zijn organisatie/praktijk geregeld zijn:

*dat zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn, handelen volgens zorgstandaarden en beroepsrichtlijnen en hun deskundigheden op peil houden;
*er wordt gewerkt op basis van principes van matched care (i.p.v. stepped care);
*de effectiviteit van de behandeling wordt regelmatig gemeten. De frequentie hiervan is stoornis- en patiëntafhankelijk en wordt beschreven in de zorgstandaarden;
*behandelingen worden afgesloten wanneer er onvoldoende gezondheidswinst wordt behaald. Dat kan worden geconstateerd door:          
**a) Het hanteren van criteria voor beëindiging van de behandeling, indien deze zijn opgenomen in zorgstandaarden                
**b) Intervisie en peer reviews.

=== Controlemassa ===

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

*Alle ambulante DBC’s geopend in 2017 (met bijbehorende voorafgaande DBC’s in 2014, 2015, 2016).
*Waarvan de cliënten onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) 3 jaar of langer in zorg zijn geweest binnen de gespecialiseerde GGZ. Kijk vanaf de sluitdatum van de DBC (geopend in 2017) 3 jaren terug. De sluitdatum kan in 2017 of 2018 liggen.
*Waarvan het zorgtype in 2017 niét is: 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
*Sluit trajecten uit waarbij klinisch verblijf is gedeclareerd in 2014, 2015, 2016
*Sluit trajecten uit waarbij een Rechterlijke Machtiging is afgegeven in 2017 en/of voorafgaande DBC’s

LET OP: hierbij moeten gegevens over voorgaande jaren (2014 t/m 2016) worden gebruikt.

=== Controlemethodiek ===

Deelwaarneming

=== Toetsingskader ===

Licht op verzekerdenniveau toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2017) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld bGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Indien de toelichting niet navolgbaar is dan wordt hierover in gesprek gegaan.

=== Definities relevante terminologie ===

*[[Definitielijst_GGZ#Gepast_gebruik|Gepast gebruik]]
*[[Definitielijst_GGZ#Effectieve_zorg|Effectieve zorg]]
*[[Definitielijst_GGZ#Overbehandeling|Overbehandeling]]

=== Interpretaties ===

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

=== Programmeerbare norm ===

Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:

{| style="line-height: 21px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center"
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
1)  DBC's gestart in het betreffende jaar

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
2) DBC bevat geen VMO

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
3) Het zorgtype is niet gelijk is aan 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |
4) Cliënt is onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) langer dan 3 jaar in zorg geweest binnen de gespecialiseerde GGZ.

Hierbij wordt gekeken naar de sluitdatum van de in 2017 geopende DBC.

|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(255, 255, 255)" scope="col" | {{BlauwePijl}} 
|-
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0)" scope="col" |
5) <span style="text-align: center; text-transform: none; text-indent: 0px; letter-spacing: normal; font-size: 13px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 700; text-decoration: none; word-spacing: 0px; display: inline; white-space: normal; orphans: 2; float: none; -webkit-text-stroke-width: 0px; background-color: transparent">Licht toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2017) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld bGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt

|}

{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | 
| style="width: 412px" |  Controlemassa bepaald door data-analyse
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | 
| style="width: 412px" |  Beoordeling op basis van het dossier
|}

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

=== Berekening financiële impact ===

Controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend, er zal enkel bij excessen worden overgegaan tot een financiële afwikkeling:

*De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per DBC
*Eventuele bevindingen worden in beginsel op macroniveau gecorrigeerd
{{VALUECARE}}