Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2016

Het Normenkader Rechtmatigheid 2016 bewaakt de rechtmatige financiele afhandeling van het boekjaar 2016. Het normenkader is gebaseerd op wet- en regelgeving (onder andere voor 2016 NZa regels XXX) waardoor de registratie van ziekenhuizen over 2016 minimaal moet voldoen aan onderstaande normen.

Polikliniek

• Geen face to face contact poortfunctie (N0167)
• Dubbele Consulten 2015 e.v. (N0162)
• Consult tijdens opname eigen specialisme (N0875)
• Consult tijdens opname ander specialisme (N0876)
• ICC zonder opname (N0581)
• ICC consult tijdens opname eigen specialisme (N0350)
• Onterecht intensief consult  (N0163) *
• Geen face to face contact poortspecialist (N0169)
• Meer dan één eerste polikliniek bezoek per zorgtraject (N0545) *
• Dubbel consult op dezelfde tijd in één zorgtraject of met gelijk uitvoerend specialisme (N0171)

Spoedeisende hulp

• Spoedeisende hulp contact niet uitgevoerd op SEH (N0863)
• Spoedeisende hulp contact op de SEH zonder een polikliniekbezoek (N0045) *
• Spoedeisende hulp contact buiten de SEH, uitgevoerd op de SEH (N0924)
• Spoedeisende hulp contact buiten de SEH zonder een face-to-face contact (N0660) *

Medebehandeling

• Medebehandeling niet tijdens een klinische opname voor een ander specialisme (N0057)  *

Multidisciplinaire zorg

• Teambespreking niet uitgevoerd door geldig specialisme (N0055) *
• Multidisciplinair overleg vastgelegd voor minder dan 3 specialisten (N0869) *
• Multidisciplinair consult onterecht vastgelegd (N0826)*

Dagverpleging

• Dagverpleging met op dezelfde dag voorafgaand een spoed consult (N0444)
• Dagverpleging niet gepland (N0315) 
• Dagverpleging op een niet voor dagverpleging ingerichte afdeling (N0056-HR2016)
• Dagverpleging op dezelfde kalenderdag per specialisme meer dan één dagverpleging (N0281) *
• Dagverpleging parallel aan een klinische opname (N0911) *
• Dagverpleging met opnameduur korter dan 2 uur (N0605) 
• Dagverpleging zonder medisch specialistische behandeling of onderzoek (N0365) *
• Zorgactiviteit die klinisch of in dagverpleging moet worden uitgevoerd zonder verpleegdag of dagverpleging (N0308)

Langdurige observatie

• Langdurige observatie zonder overnachting tijdens een dagverpleging of verpleegdag (N0799) *
• Langdurige observatie zonder overnachting met opnameduur korter dan 4 uur (N0809)
• Langdurige observatie zonder overnachting uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0712)
• Langdurige observatie zonder overnachting is gepland (N0960)
• Langdurige observatie met zorgactiviteit uit ZPK 5 of 6 op dezelfde datum door hetzelfde specialisme als de hoofdbehandelaar van de observatie (N0388)

Verpleegdagen

• Verpleegdag uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0436-HR2016) 
• Verpleegdag terwijl patiënt is ontslagen voor of om 7:00uur (N0290)
• Verpleegdag terwijl patiënt is opgenomen na 20:00uur (N0502)
• Verpleegdag terwijl patient is opgenomen en ontslagen op dezelfde kalenderdag (N0182)
• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een IC-behandeldag (N0378) *
• Verpleegdag met op zelfde kalenderdag een afwezigheidsdag (N0533)
• Onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere DBC subtrajecten (N0662) - Vervallen per 01-01-2016
• Klinisch peri-operatieve zorg niet uitgevoerd tijdens een opname van Cardiochirurgie (N0916) *
• Klinische opname zonder verpleegdagen (N0314) *

IC's

• IC-behandeldag - Afdeling ongelijk aan IC afdeling (N0578-HR2016)
• Op dezelfde kalenderdag is meer dan één IC behandeldag (N0133) *
• Postoperatief op de IC i.p.v. op de recovery-afdeling (N0538)
• Follow-up neonatale IC zonder een NICU voorgeschiedenis (N0339)
• Follow-up neonatale IC met gelijktijdig een polikliniekbezoek (N0017)
• Pediatrische intensive care (N0866) - Vervallen per 01-01-2016
• Follow-up pediatrische IC (190029) zonder een PICU voorgeschiedenis (N0842)
• Follow-up pediatrische IC met gelijktijdig een polikliniekbezoek (N0830)
• IC-behandeldag verkeerd ingedeeld (N0491) *
• Post IC-High Care zonder Neonatale IC voorgeschiedenis (N0684)
• IC-dialyse toeslag niet op kalenderdag van een IC behandeldag (N0598) *
• ECMO toeslag niet op kalenderdag van NICU of PICU (N0639) *
• IC verrichting niet of onjuist gekoppeld (N0105)

OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

• Controlepunt 8: De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (2015) (N0326)
• De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt mogelijk buiten indicatie (N0327)
• Weesgeneesmiddel verstrekt door algemeen ziekenhuis (niet UMC) (N0331) *
• Geneesmiddel waarbij bijbehorend subtraject niet openstaat op kalenderdag van add-on (N0961) *
• De combinatie van stollingsfactor, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0625)

MRI en labonderzoek

• Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)
• Algehele anesthesie zonder scan op zelfde dag (N0080)

OZP - Overig Zorgproduct

• OZP verrichting uitgevoerd op openingsdatum van een ZT11 subtraject met gelijk uitvoerend specialisme (N0190) *
• De combinatie van OZP verrichting en zorgproductcode komt voor in de relatietabel van ZN (N0629)  *
• Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)

Subtrajecten – Openen en sluiten

• De uitvoerder van het subtraject heeft een ongeldige code (N0751)  *
• Subtraject met verpleegdagen binnen 42 dagen gesloten (N0054) *
• Subtraject zonder verpleegdag met operatieve zorgactiviteit binnen 42 dagen gesloten (N0785) *
• Regulier subtraject zonder verpleegdagen, zonder operatieve zorgactiviteit binnen 90 dagen gesloten (N0127) *
• ZT11 met oncologische diagnose, met oncologische behandeling en behandeling heeft niet plaatsgevonden op openingsdatum ZT11 (N0991) *
• ZT21 met oncologische diagnose, met oncologische behandeling (groep 3 tot en met 8) en op een later tijdstip een oncologische behandeling uit een andere groep (N0721)*
• ZT21 met oncologische diagnose en behandeling en op een later tijdstip een oncologische behandeling uit een andere groep (N0539) *
• ZT21 met oncologische diagnose en behandeling en op een later tijdstip nog een oncologische behandeling (N0520) *
• ZT21 met diagnose acute leukemie en oncologische behandeling uit groep 10 is niet op tijd gesloten (N0718) *
• Subtraject chronische zorg met thuisbeademing binnen 30 dagen gesloten (N0551) *
• Subtraject voor dialyse binnen 7 dagen gesloten (N0708) *
• Gynaecologie – prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen (N0591) *
• Subtraject neonatologie na de dag van ontslag gesloten (1.0316.1) (N0703) *
• Cardiologie – subtraject niet afgesloten op kalenderdag ontslag in de kliniek of kalenderdag dagverpleging (1.0320.3) (N0675) *
• Subtraject Revalidatiegeneeskunde binnen 42 dagen gesloten (N0558) *
• Subtraject Geriatrische Revalidatiezorg binnen 42 dagen gesloten (N0902) *
• Subtraject klinische geriatrie te vroeg afgesloten (N0385) *
• Complex chronisch longfalen – subtraject voldoet niet aan sluitregel 1.0000.4 (N0646) *
• Patiënt overleden, subtraject niet gesloten op datum overleden (N0618) *
• Openingsdatum subtraject niet correct (N0818) *
• Vervolg subtraject zonder verpleegdagen en zonder operatieve zorgactiviteit binnen 120 dagen gesloten (N0563) *
• Subtraject kinderoncologische behandeling met SKION stratificatie binnen 120 dagen gesloten (N0050) *
• Cardiologie – subtraject hartrevalidatie binnen 120 dagen gesloten (N0812) *
• Klinische genetica voldoet niet aan sluitregel (N0880) *
• Vervolg subtraject zonder verpleegdagen en zonder operatieve zorgactiviteit binnen 365 dagen gesloten (N0716) *
• Subtraject kinderoncologische behandeling met SKION stratificatie binnen 365 dagen gesloten (N0424) *
• Cardiologie – subtraject hartrevalidatie binnen 365 dagen gesloten (N0699) *
• Klinische genetica voldoet niet aan sluitregel bij 365 dagen (N0594) *
• Subtrajecten met verwijzer ander ziekenhuis zonder contact met patiënt (N0353)

Parallelliteit

• Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT11 (N0555) *
• Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT21 (N0666) * - Vervallen per 01-01-2016
• Parallel IC traject met Add-on IC zorgactiviteiten (N0486)
• IC subtraject met ZT51 zonder subtraject ZT11 of ZT21 (N0865) *
• Declaratie tarief uitname orgaan niet-parallel met declaratie tarief ontvanger (N0403) *
• Parallel subtraject AICD-implantatie (N0603) *
• Subtraject topreferente kinderoncologie parallel met ander subtraject kindergeneeskunde (N0765) *
• Subtraject kinderneurologie met parallel subtraject zelfde zorgproductgroep (N0726) *
• Ordertarief laboratoriumonderzoek parallel aan INR bepaling (N0648) *
• Toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie niet parallel aan zorgactiviteit ergotherapie (N0272)*
• Parallelle zorgactiviteiten toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie (N0942) *
• Intakecontact enkel- of meervoudige hartrevalidatie parallel of serieel geregistreerd (N0574) *
• Onterecht vastleggen van IC-consult (N0532) *
• Meerdere ICC subtrajecten (N0760) *
• ICC in combinatie met reguliere zorg (N0355) *
• ICC direct gevolgd door reguliere zorg (N0335) *
• Parallel subtraject multitrauma (N0995) *

Overige trajecten

• Verblijf gezonde moeder (N0935) *
• Verblijf gezonde zuigeling (N0400) *
• Verkeerde bed (N0283) *
• Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie (N0184) *
• Verpleegdag in combinatie met ‘Zotelovernachting’ (N0046) *
• Zorgactiviteiten Overig Traject parallel geregistreerd (N0742) *
• Verblijf gezonde moeder niet toegestaan icm klinische opname, IC dag of polibezoek (N0937) 
• Verblijf gezonde zuigeling niet toegestaan icm klinische opname, IC dag of polibezoek (N0402) 
• Afwezigheidsdagen (N0847)
• Verblijf gezonde zuigeling langer dan 27 dagen (N0405)

Verwijzer en verzekering

• Geen verwijzer aanwezig (DBC) (N0383) *
• De verwijzer van het subtraject heeft een ongeldige agb-code (DBC) (N0940) *
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416) *
• Geen verwijzer aanwezig (OZP) (N0215) *
• Aanvrager OZP niet bekend op datum uitvoer of heeft een te specificeren specialisttype in ZIS (N0330)
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (OZP) (N0135) *

Complexe Zorgactiviteiten

• Onterecht vastleggen cochleaire implantaten (N0657) *
• Onterecht vastleggen van nazorg cochleaire implantaten (N0199) *
• Onterecht vastleggen van nazorg cochleaire implantaten op basis van leeftijd (N0474)
• Onterecht vastleggen van nazorg orgaantransplantaties (N0947) *
• Onterecht vastleggen van nazorgstamceltransplantaties (N0270) *
• Onterecht vastleggen van IC-dialysetoeslag (N0839) *
• Onterecht vastleggen van IC-consult (N0104)
• Onterecht vastleggen van ECMO-toeslag (N0794)
• Onterecht vastleggen van een consult Kaakchirurgie (N0420) *
• Onterecht vastleggen van eerste optometrisch onderzoek (binoculair) - subtraject (N0843) *
• Onterecht vastleggen van een optometrisch onderzoek (binoculair) (N0091) *
• Onterecht vastleggen van een eerste orthoptisch onderzoek (binoculair) (N0317) *
• Onterecht vastleggen van een orthoptisch onderzoek naast subtraject Oogheelkunde (N0363) *
• Onterecht vastleggen van screening (intake) orthoptie binnen subtraject (N0930) *
• Onterecht vastleggen van screening (intake) orthoptie voorafgegaan aan een subtraject (N0195) *
• Onterecht vastleggen van een poliklinische bevalling naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog (N0743) *
• Diagnostische test niet aangevraagd en uitgevoerd door kinderarts subspecialist (N0719)
• NICU icm NICU, verpleegdag, IC behandeldag of PICU niet toegestaan (N0026)
• PICU icm PICU, verpleegdag, IC behandeldag of NICU niet toegestaan (N0600)
• Het vastleggen van een zorgactiviteit terwijl er geen handeling heeft plaatsgevonden (N0967)
• Integrale beoordeling preventieve paradontale behandeling zonder dagopname of verpleegdag kaakchirurgie (N0906)

Onderlinge dienstverlening

• Onderlinge dienstverlening gekoppeld aan subtraject (N0496)

Kaakchirurgie

• Dagverpleging kaakchirurgie zonder ok-afspraak (N0903)
• Consult kaakchirurgie tijdens dagopname of verpleegdag kaakchirurgie (N0904)
• Consult kaakchirurgie binnen 30 dagen na kaakverrichting productgroep 3 t/m 8 (N0905)
• Integrale beoordeling preventieve paradontale behandeling zonder dagopname of verpleegdag kaakchirurgie (N0906)
• Prestatiecode kaakchirurgie onjuist bij meerdere gecombineerde verrichtingen (N0907)
• Controlebezoek MRA binnen 2 maanden na plaatsing MRA kaakchirurgie (N0908)
• Onterecht vastleggen van het aantal 'assistentie bij een Kaakchirurgische verrichting' versus kaakchirurgische verrichting (N0503)

Zorgverzekeringswet

• Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340) *
• Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)
• Uitgevoerde combinatie zorgactiviteit – diagnose valt niet onder  ZVW maar is wel gedeclareerd conform ZVW (N0134) *

  *  Controles die zorgverzekeraars voor betaling kunnen uitvoeren obv factuurgegevens