Deelwaarneming - Parallelle subtrajecten (ZT11) onterecht openen en verwijsregistratie (N0622-HR2016)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2016 - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2016 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2016

Samenvatting

Een zorgtraject moet geopend worden bij het eerste patiënt-contact. Dit moet door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert worden gedaan conform de registratieregels van de NZa (waaronder het typeren van de juiste diagnosecode). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen geldige verwijzing aanwezig is (uitzondering acute zorg). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen rechtmatige verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg). Het is niet toegestaan een parallel zorg- en/of subtraject te openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een nieuwe/eigen zorgvraag met diagnosestelling en behandeling.

Regelgeving / beleid

Verwijsregistratie

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l3, l4 en l6 dient op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld te worden. Dit kan een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon zijn. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5 en l7 dient op de declaratie een AGB-code vermeld te worden van de natuurlijke persoon die doorverwijst.

AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5, l6 of l7 dient op de declaratie ook een AGB-code van het verwijzend specialisme vermeld te worden.

Openen subtraject

Poortfunctie: typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390). Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: arts-assistent, klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist en physician assistant.

De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt hij/zij zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg. Voor de meeste beroepsbeoefenaren die de poortfunctie kunnen uitvoeren, zijn door de NZa typeringslijsten vastgesteld. Indien deze typeringslijst niet volledig is, of indien er geen typeringslijst beschikbaar is voor een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, kan gebruik gemaakt worden van de typeringslijst van een ander specialisme voor dat type van zorg.

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een specialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling en diagnostiek niet passen binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.

Wanneer er bij de behandeling van de patiënt in verband met verschillende zorgvragen meerdere specialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk specialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling.

Openen parallel zorgtraject

Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme wordt alleen geregistreerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten te hebben, waarvan:

• Minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten; en/of
• Minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3; of
• Minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing; en/of
• Minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie; en/of
• Minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen; en/of
• Minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781). Hierbij dient sprake te zijn van een nieuwe, separate zorgvraag en substantiële meerkosten; en/of
• Minimaal zorgactiviteit 039898.

De combinatie van de (typerende) diagnoses van het reeds openstaande subtraject en het te openen subtraject van het parallelle zorgtraject mag op de openingsdatum van het te openen parallelle subtraject niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel.

Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.

Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Het specialisme klinische geriatrie kent ook geen parallelliteit, behalve bij ICC of klinische medebehandeling. Neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde en het specialisme geriatrische revalidatiezorg kennen helemaal geen parallelliteit.

Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject.

Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend.

BR/CU-2147: art 3.bb

NR/CU-266: art 4.1, art 4.2, art 4.3, art 5.1, art 5.2, art 5a.1, art 5a.2, art 5a.4, art 5b.1, art 5b.2 en art 35.1.M,N,O

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Norm N0622 is een nieuw ontwikkelde deelwaarneming norm.

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Parallelle subtrajecten (ZT11) onterecht openen en verwijsregistratie (N0622-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten met zorgtype 11
2) Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar
3) Het subtraject is parallel
4) De subtrajecten worden niet gesignaleerd op normen N0525, N0526 en N0527
5) Deelwaarneming van 125 posten

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

Er wordt vanuit gegaan dat het goedkoopste subtraject in scope handreikingsjaar onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten