De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld of nader te beoordelen (N0325-HR2016)

Link naar Handreiking MSZ

1. Ziekenhuizen rechtmatigheidscontroles MSZ 2016 - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2016 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2016 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

Samenvatting

Het is niet toegestaan add- on geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en add-on geneesmiddelen die niet voorkomen op de add-on combinatie lijst of die nader te beoordelen zijn, aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het add-on geneesmiddel.

Regelgeving / beleid

Een add-on geneesmiddel is een overig zorgproduct, uitgedrukt in zorgactiviteiten, dat additioneel bij een DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd indien de stofnaam en de indicatie van een geneesmiddel zijn vastgesteld als add-on.

• Als hoofdregel geldt dat de kosten van een geneesmiddel integraal onderdeel zijn van een DBC-zorgproduct. Indien bekostiging van een geneesmiddel niet als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct kan verlopen, stelt de NZa voor deze combinaties van stofnamen (werkzame stof) en indicaties add-on prestaties vast. In artikel 10 wordt beschreven wanneer een add-on wordt vastgesteld.
• Een add-on prestatie wordt gebaseerd op de gebruikte hoeveelheid in (eenheden van) gram, units (E of IE) of becquerel (Bq) per toedieningsvorm (bijvoorbeeld infusiepoeder of injectievloeistof) per patiënt per gebruikte eenheid.
• Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on geneesmiddel is geen duiding van een aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt.
• De NZa houdt een overzicht bij van alle add-on geneesmiddelen in de NZa Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen (hierna ‘add-on geneesmiddelenlijst’). De add-on geneesmiddelenlijst wijzigt bij de vaststelling of verwijdering van een add-on prestatie. Het genomen besluit is opgenomen in zowel de add-on geneesmiddelenlijst als in een prestatie- en tariefbeschikking add-on.

NZa-prestatietabel:

Bij deze regelgeving hoort de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen’. Het gaat dan om het tabblad ‘NZa-prestatietabel’. En de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel stollingsfactoren’.

In de NZa-prestatietabel is opgenomen voor welke combinaties van stofnamen en indicaties een add-on prestatie geldig is. Dit betekent dat indien:

• Een geneesmiddel is verstrekt of toegediend aan een patiënt binnen de medisch specialistische zorg én;
• Het geneesmiddel een werkzame stof bevat die in de NZa prestatietabel is opgenomen én;
• De indicatie waarvoor het aan de betreffende patiënt is verstrekt of toegediend, is opgenomen in de NZa-prestatietabel bij deze werkzame stof.

BR/CU-2147 art. 7a art 13.2 art 13.4 bijlage 5 en prestatie en tariefbeschikking add-on geneesmiddelen

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Norm N0325 is een nieuwe norm en vervangt daarmee de “oude” normen N0326 en N0327. De ADD-ON combinatielijst is vernieuwd en gebaseerd op de laatste landelijke uitlevering ‘20161124_2016_Self_assesment_diagnosecodes_per_indicatie’. De leeftijdsgrens (vanaf 12 jaar) bij geneesmiddelen is nu ook ingebouwd. Vooralsnog komt dit alleen voor bij de goed-combinaties.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de add-on combinatielijst (combinatie van DBC-diagnose en add-ons) die is uitgeleverd door ZN.
2. Door een ziekenhuis kan gekozen worden om gebruik te maken van de afpelmethode. Dit houdt in dat een actie uitgesloten wordt van deze norm indien er parallel trajecten met de juiste diagnose is. Verder mag er een deelwaarneming worden uitgevoerd indien er per geneesmiddel meer dan 25 patiënten gesignaleerd worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld of nader te beoordelen (N0325-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle add-on geneesmiddelen
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in scope controlejaar of handreikingsjaar
3) De combinatie van het add-on geneesmiddel met diagnose en specialisme staat in de add-on combinatielijst op "nader beoordelen" of komt niet voor in de lijst (categorie 3)

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.