Deelwaarneming consulten - 100 subtrajecten waarvan de consulten als juist uit de data-analyse zijn gekomen (N0170-HR2018)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 1.3

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Registreren van zorgactiviteiten

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2018

Samenvatting

Deelwaarneming op consulten die als juist zijn aangemerkt vanuit de data-analyse.

Regelgeving / beleid

2017 en 2018:

Polikliniekbezoek (190007, 190008, 190010, 190013, 190022 190060, 190063, 090613 en 090614)

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en 090613) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 en 090614) moet sprake zijn van:

• Face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en;
• ‘Hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden). 

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• Medische keuring;
• Intercollegiaal consult;
• Medebehandeling van een klinische patiënt;
• Overname van een klinische patiënt;
• Intake gesprek voor een (klinische) opname;
• Enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande zorgactiviteit zonder een consult;
• Consult of spreekuur met een groep patiënten;
• Diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts);
• Telefonisch consult. 

Multidisciplinair consult (190010)

Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en minimaal twee beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten van verschillende AGB-specialismen. Deze activiteit kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd en maakt onderdeel uit van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar mag naast deze activiteit een polikliniekbezoek vastleggen in zijn DBC-zorgproduct. Per multidisciplinair consult mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme geregistreerd worden.

Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion (190022)

Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist of arts-assistent, in het kader van een beoordeling van een door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert gestelde diagnose/voorgestelde behandeling door een tweede onafhankelijke medisch specialist of arts-assistent die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde beroepsbeoefenaar in een andere instelling of als solist. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.

2017: NR/REG-1732, artikel 24.1 / 24.41 / 24.46

2018:

Deze controle omvat de volgende zorgactiviteiten: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 090613, 090614.

Bij een ‘eerste polikliniekbezoek’ (190007, 190060 en 090613) en bij een ‘herhaal-polikliniekbezoek’ (190008, 190013 en 090614) moet sprake zijn van:

• face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist, SEH-arts KNMG, anesthesist als pijnbestrijder, interventieradioloog, klinisch geneticus, arts-assistent, verpleegkundig specialist of physician assistant en;
• ‘hulp door of vanwege het ziekenhuis’ (waarbij de locatie (polikliniek, SEH, buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen kan worden).
  

De volgende zorgactiviteiten kunnen niet worden aangemerkt als een polikliniekbezoek:

• medische keuring;
• intercollegiaal consult;
• medebehandeling van een klinische patiënt;
• overname van een klinische patiënt;
• intake gesprek voor een (klinische) opname;
• enkel uitvoeren van een vooraf ingeplande verrichting zonder een consult;
• consult of spreekuur met een groep patiënten;
• diagnostiek (zoals laboratorium- of röntgenonderzoeken) op verzoek van derden (bijvoorbeeld huisarts);
• telefonisch consult.

Multidisciplinair consult (190010)

Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en minimaal twee beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren en/of ondersteunende specialisten van verschillende AGB specialismen. Deze activiteit kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd en maakt onderdeel uit van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar mag naast deze activiteit een polikliniekbezoek vastleggen in zijn DBC-zorgproduct. Per multidisciplinair consult mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme geregistreerd worden.

Analyse behandeladvies en/of behandeling elders opgesteld en/of uitgevoerd, in het kader van een second opinion (190022)

Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen een patiënt en poortspecialist of arts-assistent, in het kader van een beoordeling van een door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert gestelde diagnose/voorgestelde behandeling door een tweede onafhankelijke medisch specialist of arts-assistent die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde beroepsbeoefenaar in een andere instelling of als solist. Deze activiteit kan naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.

Follow-up pediatrische IC (190029)

Een polikliniekbezoek, waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist (specialist of arts-assistent), in het kader van langdurige nacontrole van een patiënt met een PICU voorgeschiedenis. Er kan geen polikliniekbezoek naast deze activiteit worden geregistreerd.

Follow-up neonatale IC (190049)

Een polikliniekbezoek in het kader van protocol neonatologie (langdurige nacontrole van een neonaat met een NICU voorgeschiedenis), waarbij sprake is van een face-to-face contact tussen patiënt en poortspecialist (specialist of arts-assistent), in het kader van langdurige nacontrole van een neonaat met een NICU voorgeschiedenis. Er kan geen polikliniekbezoek naast deze activiteit worden geregistreerd.

Herhaal polikliniekbezoek door (medisch) vertegenwoordiger van een patiënt voor wie persoonlijke aanwezigheid een te grote verstoring van dagelijks functioneren en welzijn betekent (190065)

Consult door een lid van het team palliatieve zorg (190067)

Consult tussen een patiënt en een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en onderdeel uitmaakt van het team palliatieve zorg. De zorgactiviteit is bedoeld voor zowel klinische als poliklinische

consulten. Deze activiteit mag niet naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.

2018: NR/REG-1816, artikel 24.1, 24.44, 24.49, 24.4, 24.5, 24.6, 24.7

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Aan deze norm zijn de volgende ZA codes toegevoegd vanaf 2018: ZA 190065 en 190067. De ZA 190063 is verwijderd vanaf Handreiking 2018.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Het bij dit controlepunt bepaalde risico met financiële impact doet zich alleen voor bij poliklinische DBC-zorgproducten.
2. Subtrajecten met een polikliniekbezoek die al zijn gesignaleerd op de normen N0166-HR2018, N0167-HR2018, N0169-HR2018, N0581-HR2018, N0760-HR2018, N0355-HR2018 of N0057-HR2018 worden niet meegenomen in deze deelwaarneming

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming consulten - 100 subtrajecten waarvan de consulten als juist uit de data-analyse zijn gekomen (N0170-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactviteiten voor een polikliniekbezoek 2017: 190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 090613 en 090614 2018:  190007, 190008, 190010, 190013, 190022, 190060, 190065, 190067, 090613 en 090614 en bezoekverrichtingen ZA 190029, 190049 en 190063
2) Zorgactiviteit gekoppeld aan een niet klinisch subtraject in scope controlejaar of Handreikingsjaar
3) Aselecte steekproef van 100 subtrajecten met polikliniekbezoeken die niet voorkomen binnen resultaten van N0166-HR2018, N0167-HR2018, N0169-HR2018, N0581-HR2018, N0760-HR2018, N0355-HR2018 of N0057-HR2018 en een waarde effect hebben op de afleiding van het subtraject

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Alle consulten worden uit een subtraject verwijderd. De financiële impact wordt bepaald door het subtraject met en zonder consulten te grouperen. In de deelwaarneming worden alleen subtrajecten meegenomen waarbij de berekening van financiele impact een waarde oplevert. Subtrajecten waarbij geen impact wordt berekend vallen buiten scope van de controle.