Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 14
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 14

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Zorgverzekeringswet
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Zorgverzekeringswet

Samenvatting

Het declareren van zorg in het kader van een fertiliteit bevorderende zorgvraag voor vrouwen van 43 jaar of ouder is niet toegestaan.

Regelgeving / beleid

Uitgesloten van het ZVW is vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieenveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieenveertig jaar heeft bereikt.

(Regelgeving CVZ, art. 2.4. Bzv; zie [1]). https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/pakket/zvw-zorg/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/Overzicht+zorgactiviteiten+met+aanspraakcode+Zvw.pdf).

Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02- 2015#Hoofdstuk2

2014: NR/CU-240: Art. 6.5, NR/CU-247: Art. 7.5, NR/CU-257: Art. 7.5

2015: NR/CU-260: Art. 7.7

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Er wordt alleen gekeken naar subtrajecten met diagnosecode F11 of F21. Toelichting interpretatiekeuze: Alleen deze diagnosecodes vallen onder infertiliteitsbehandelingen bij de vrouw.
2. Het is vanuit de microcorrecties verder te bepalen of een poging al gestart is voordat de patiente 43 jaar geworden is. Wanneer de IVF-poging is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt dan mag deze ten laste van de basisverzekering mag worden afgemaakt. Deze acties kunnen om deze reden genegeerd worden op deze norm.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactiviteiten met codes 036771, 039987, 039988, 039989, 036772, 039999, 079997, 079998, 079994, 035581, 035583, 036915, 036916, 037043, 037044, 039171, 039421, 039984, 039996, 039997, 039998, 088511, 039487, 191128, 191129, 191130 en 191132
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3)  De diagnosecode van het subtraject is F11 of F21
4) Op verrichtingsdatum is de leeftijd van de patiente 43 jaar of ouder

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject