Een niet-logische verwijzer aanwezig (OZP) (N0135)

Samenvatting

Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een (huis)arts. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden.

Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts.

Regelgeving / beleid

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).
9. Patiënt welke gebruik maakt van directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening.

 

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 3, 4 en 6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5 en 7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5, 6 of 7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het specialisme vermeld te worden.

Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden.

Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts.

NR/CU-240: art. 17.2

De prestaties binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde DBC-zorgproducten, worden overige zorgproducten genoemd. Overige zorgproducten bestaan uit vier hoofdcategorieën (supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling & onderzoek en overige verrichtingen).

Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie en oefentherapie is ingeval van directe toegang verwijzing vanuit de eerstelijn niet noodzakelijk.

BR/CU-2130: art. 13 en 15.1

 

Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostieken paramedische zorg en behandeling, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van:

• Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn [Voor een overig zorgproduct spermaonderzoek (070801, 078012, 078013 en 078110) is een verwijzing van de eerstelijn niet noodzakelijk als dit onderzoek wordt uitgevoerd op verzoek van de gynaecoloog in het kader van een fertiliteitsspreekuur. Als een overig zorgproduct INR-bepaling (079995) wordt uitgevoerd in het kader van een reguliere controle bij een patiënt die al in behandeling is bij een trombosedienst, is geen nieuwe verwijzing nodig. Bij het initieel in behandeling nemen van de patiënt in een trombosedienst is wel een verwijzing nodig], waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject, of
• Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorg product van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of
• Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar.

 

(NR/CU-257: art. 16.2)

 

Een Overig Zorgproduct uit de hoofdcategorieën Eerstelijnsdiagnostiek, Paramedische behandeling en onderzoek en Overige Verrichtingen wordt afgekeurd indien aan onderstaande voorwaarde wordt voldaan:

• De aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn.

Of

• De aanvrager betreft een specialisme waarvoor de DBC-systematiek van toepassing is.

 

 Op basis van de NZa beleidsregel BR/CU-2130 artikel 4 geldt dat de verbijzondering van de nadere regel MSZ niet van toepassing is op de volgende instellingen:

• 50 Huisartsen laboratoria
• 34 Trombosediensten

 

(BR/CU-2130, art. 4)

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

• Externe tandarts naar een ander specialisme dan Kaakchirurgie, Radiologie of Anesthesie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Een niet-logische verwijzer aanwezig (OZP) (N0135)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle OZP Zorgactiviteiten

⇓

2) Geregistreerd in 2014 en gedeclareerd of te declareren als OZP (dus geen WDS productie)

⇓

3) Er is een niet logische verwijzer: Externe tandarts naar een ander specialisme dan Kaakchirurgie, Radiologie of Anesthesie

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door het overig zorgproduct waarvoor geen (geldige) verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van het overig zorgproduct.