Crisis-DBC zonder crisissituatie (N1627)
Referentienummer: N1627
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 43
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2015: C - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2016: C - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2017: C - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2018: C - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2019: C - 2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2020-2021: C - 2 (enkel 2019)
Behoort tot Normenkader
Functioneel ontwerp
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 |
|---|
| Uitzondering
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst. Doelstelling van het controlepunt Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Controlemassa Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen Onderzoeksmethodiek Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. Definities relevante terminologie
Berekening financiële impact
|
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 |
|---|
| Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556 Paragraaf 1.3, lid g crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden. Er kan geen sprake zijn van een crisis-DBC als de betreffende cliënt ten tijde van de opening van de crisis-DBC binnen de klinische setting. Per cliënt dient de vraag beantwoord te worden of cliënt was opgenomen bij het openen van een crisis-DBC. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Definities relevante terminologie Berekening financiële impact
|
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016 |
|---|
| Uitzondering
Dit controlepunt hoeft enkel uitgevoerd te worden indien uit controlepunt 16 is gebleken dat de aanbieder crisiszorg levert via een 24-uurs-crisisdienst. Doelstelling van het controlepunt Vaststellen dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 Paragraaf 1.3, lid j: Een crisis-DBC wordt geopend in een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Controlemassa Alle DBC’s die in de productgroep categorie crisis vallen Onderzoeksmethodiek Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toetsingskader Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Indien uit de registratie blijkt dat het crisisteam is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten of er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact) is er geen sprake van een crisis-DBC. Vb: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van cisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis DBC gedeclareerd worden. LET OP: voor het openen van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing. Definities relevante terminologie
Berekening financiële impact
|
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017 |
|---|
|
Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1734, pagina 3 Paragraaf 1.3 Lid g: crisis-DBC: een crisis-DBC wordt geopend in een crisissituatie. Een crisissituatie is een acute situatie die direct ingrijpen nodig maakt om direct gevaar voor de persoon of de omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De crisissituatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen een crisis-DBC openen; Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarvan het zorgtype 301 of 302 is Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: Kon de crisisdienst weten dat er geen sprake is van een crisissituatie? Als er zorg geleverd is conform de eisen uit de nadere regel is er sprake van een crisis-DBC. Als de crisisdienst wel uitgerukt is, maar uiteindelijk geen zorg heeft geleverd (geen direct patiëntgebonden contact), is er geen sprake van een crisis-DBC. Voorbeeld: De situatie waarbij de huisartsenpost belt met de crisisdienst voor advies en de crisisdienst aangeeft dat er geen sprake is van een crisissituatie, is een situatie waarin men vooraf weet dat er geen sprake is van crisiszorg conform de nadere regel. In dergelijke gevallen kan uiteraard geen crisis-DBC gedeclareerd worden. In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting. LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Als een crisis-DBC is gedeclareerd voor de inzet van een Intensive Home Treatment (IHT) team, moet dit te allen tijde op casusniveau te worden toegelicht. Definities relevante terminologie Financiële afwikkeling resultaten
|
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018 |
|---|
| Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er bij crisis-DBC’s daadwerkelijk sprake is van een crisissituatie. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1803/1803a, pagina 6 en 26 1. Begripsbepalingen 5.1.6 Crisis-dbc Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting. Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Definities relevante terminologie Interpretaties |
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 |
|---|
| Aandachtspunt
De deelwaarneming mat i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC's. Doelstelling van het controlepunt Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1927 1. Begripsbepalingen 5.1.6 Crisis-dbc Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Toetsingskader Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting. Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Definities relevante terminologie Interpretaties
Addendum 2020 Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.
Toelichting: Voor de deelnemers aan de Regeling GGZ 2019 varianten 1 en 2 geldt het volgende: voor schadelastjaar 2020 hoeft geen controlemassa bepaald te worden binnen C-2. Daarmee maken de crisis-DBC’s binnen en buiten budget (met zorgtypes 303, 304, 305, 306) geen onderdeel uit van de te onderzoeken zorgproducten en dus van het toetsingskader C-2. Voor de verdeling van de maximaal 100 te onderzoeken posten binnen de deelwaarneming van C-2, geldt daarmee dat schadelastjaar 2020 buiten beschouwing gehouden dient te worden: • Voor variant 1 (p. 45 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten over 2018 en 2019 verdeeld dienen te worden, conform de beschreven stappen. • Voor variant 2 (p. 47 van het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2019) geldt dat de maximaal 100 posten volledig onder 2019 komen te vallen. Mocht u per moment van verspreiden en ontvangen van dit Addendum overgangsjaar 2020 v2 al werkzaamheden hebben verricht voor C-2, en mocht dit daardoor afwijken van bovenstaand beleid, neem dan contact op met uw eerste reviewende zorgverzekeraar om een gezamenlijk oplossing te bespreken. |
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021 (Enkel voor 2019) |
|---|
| Aandachtspunt
Let op: controlepunt C-2 hoeft enkel nog uitgevoerd te worden door de zorgaanbieders die schadejaar 2019 verantwoorden binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2020-2021 en enkel voor het schadejaar 2019. Onderstaande functioneel ontwerp 2019 is daarop van toepassing en er hoeven geen aanvullende posten getrokken te worden op het maximum van 100 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1927 1. Begripsbepalingen 5.1.6 Crisis-dbc Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Controlemethodiek Toetsingskader Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst niet is ingezet, dan is de crisis-DBC onrechtmatig. Als uit het dossier blijkt dat de crisisdienst is opgeroepen, maar op locatie blijkt dat er geen sprake is van een crisissituatie, dan geldt het volgende: In situaties waarbij een crisis-DBC wordt geopend terwijl op die dag de cliënt klinisch verblijft, moet op casusniveau worden toegelicht waarom er is gekozen voor het openen van een crisis-DBC i.p.v. opschaling binnen een klinische setting. Benoem in de toelichting op casusniveau per DBC minimaal altijd het volgende element:
Andere elementen die u in toelichting zou kunnen benoemen om het reviewproces te versnellen, zijn:
LET OP: voor het declareren van een reguliere DBC ter vervanging van de crisis-DBC moet voldaan worden aan de gestelde voorwaarden ten aanzien van verwijzing (inclusief mogelijke uitzonderingssituaties. Zie controlepunt A-1.1). De beschikbaarheidscomponent crisis vervalt bij omzetting naar een reguliere DBC. Definities relevante terminologie Interpretaties |
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Crisis-DBC zonder crisissituatie (N1627)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Zorgtype DBC gelijk aan zorgtypes: |
| |
|
3) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van een crisissituatie |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Berekening financiële impact
- De financiële impact is:
- De waarde van de onrechtmatig gedeclareerde crisis-DBC óf,
- Het waardeverschil tussen de crisis-DBC en de reguliere DBC die onder bepaalde voorwaarden ter vervanging gedeclareerd kan worden.
- De financiële impact wordt op macroniveau gecorrigeerd.