DBC zonder melding huisarts (N1956)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2013 - Controlepunt 1

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

1. SGGZ 2019 - Verwijsregistratie
2. SGGZ 2018 - Verwijsregistratie
3. SGGZ 2017 - Verwijsregistratie
4. SGGZ 2016 - Verwijsregistratie
5. SGGZ 2015 - Verwijsregistratie
6. SGGZ 2014 - Verwijsregistratie

GGZ Rechtmatigheid - Jeugd

1. Jeugd 2017 - Verwijsregistratie
2. Jeugd 2016 - Verwijsregistratie
3. Jeugd 2015 - Verwijsregistratie

Samenvatting

Voorafgaand aan de behandeling moet aantoonbaar zijn dat verwijzing heeft plaatsgevonden. Uitzonderingen zijn: spoedzorg, start met crisis DBC, start met gedwongen opname, start met justitieel traject, wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep.

Voor deze uitzonderingen geldt dat er wel een melding moet zijn aan de huisarts. DBC's zonder melding aan de huisarts mogen niet gedeclareerd worden.

Wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (2014 en verder)
De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.
Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.
Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.

a. Spoedzorg - Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.
Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.

b. Gestart met (ambulante) crisis DBC – daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.

c. Gestart met gedwongen opname/behandeling – daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.

d. Patiënt komt uit justitieel traject - na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.

Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de GGZ-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.

e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit - op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend. (Zie NR/REG-2021 art. 5.1.2 lid 3 p.17) Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.

Meldingen aan de huisarts in de hiervoor genoemde situaties

Voor de jaren 2015 en verder geldt dat in de regel zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen na één van bovenstaande gebeurtenissen (en de DBC al is gestart) door de ggz-instelling een bericht wordt verzonden aan de huisarts.

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2)

Interpretaties

Vanaf 2013 wordt er voor alle DBC's, waarbij het zorgtraject aan onderstaande specificaties voldoet, in het patientendossier gecontroleerd of er een melding aan de huisarts heeft plaatsgevonden (bijv. geadministreerde terugkoppeling van de behandelaar aan de huisarts over intake en diagnostiek, of een schriftelijke vastlegging door de behandelaar van de verwijzing in het patiëntendossier op grond van telefonisch / e-mail contact met de verwijzer). Bij de volgende situaties wordt een terugkoppeling naar de huisarts verwacht: 

1. 1 Spoedzorg
   • Als de inschrijving is gestart met spoedzorg (in de meeste ZIS-en is er een kenmerk ‘spoedzorg’) zonderen wij alle DBC’s, die starten met spoedzorg en die een vervolg zijn op spoedzorg, uit.
2. 1 Crisis DBC’s
   • Alle crisis DBC’s met zorgtype 301 (Crisis zonder opname) en 302 (Crisis met opname); vanaf 2020: zorgtypes 303 t/m 306.
   • 2.2: Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een crisis zorgtraject.
   • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
3. 1 Gedwongen opname/behandeling
   • DBC ’s gestart met gedwongen opname/behandeling. Deze herkennen wij aan zorgtypen: 110, 111, 115, 117.
   • 3.2: Zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een zorgtraject gestart met gedwongen opname/behandeling. Deze herkennen wij aan zorgtypen: 110, 111, 115, 117.
   • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
4. 1 Patiënt komt uit justitieel traject
   • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een DBBC zorgtraject.
5. 1 Wijziging van de primaire diagnose als de patiënt al in een behandeltraject zit
   • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.
   • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
6. 1 Wijziging van de primaire hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit
   • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire hoofdgroep
   • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden
7. 1 Overgang van 18- naar 18+ (vanaf 1 april 2017, bron: Afspraken verwijzing Geestelijke gezondheidzorg)
   • De verwijzer van de jeugd-DBC wordt erkend door de verzekeraars.
   • Indien de behandeling is gestart vóór de 18e verjaardag en de behandeling na de 18e verjaardag (dag) aansluitend doorloopt, is er geen nieuwe verwijzing nodig. *Mits de regiebehandelaar een K&J-psycholoog of orthopedagoog generalist was.
8. 2 Extra uitzonderingen op de controle:
   • DBC's met zorgtype 150 worden uitgesloten (worden gedekt in de N2215).
   • Vervolg DBC’s worden uitgesloten (worden gedekt in de N2215).

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC zonder melding huisarts (N1956)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's waarbij sprake is van 1.1 Spoedzorg OF 2.1 Start met crisis DBC OF 2.2 DBC's in reguliere zorgtrajecten die tijdens of dagaansluitend op een crisistraject zijn geopend OF 3.1 Start met gedwongen opname OF 3.2 DBC's in reguliere zorgtrajecten die tijdens of dagaansluitend op een gedwongen opname zijn geopend OF 4.1 Komt uit een justitieel traject OF 5.1 Wijziging van de primaire diagnose OF 6.1 Wijziging van primaire diagnose hoofdgroep OF Overgang jeugd-DBC naar sGGZ
2) Een DBC geopend in het betreffende jaar, waarvan het zorgtraject gestart is vanaf 2014
3) Er is geen verwijsbrief of huisartsenbrief aanwezig in de periode X dagen voor de startdatum van het zorgtraject tot X dagen na de einddatum van de DBC

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact