Cliëntprofiel (N6104)
Referentienummer: N6104
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 4
Behoort tot Normenkader
Uitzondering
Als het beleid wordt aangeleverd, aansluit bij de regelgeving en daadwerkelijk is geïmplementeerd mag de deelwaarneming i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot 25 DBC’s om de werking te controleren.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de gedeclareerde prestatie conform het cliëntprofiel is.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726 art. 3.5, 3.7, 5, 8.3
De zorgaanbieder declareert de prestatie met het cliëntprofiel dat aansluit bij de zorgvraagzwaarte van de cliënt.
BR/CU-7114
4.2 Cliëntprofielen
Elk van de in het vorige lid bedoelde prestaties is gebaseerd op een afzonderlijk cliëntprofiel.
Toelichting: Daar het cliëntprofiel is gebaseerd op vijf objectieve criteria (DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten) betekent dit dat de prestatie niet alleen iets zegt over de ernst van de stoornis maar over de mate van score op alle vijf de criteria.
A Basis GGZ Kort (BK) Het cliëntprofiel dat hoort bij deze prestatie is:
1) Er is sprake van een DSM stoornis.
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft problematiek van lichte ernst.
3) Er is sprake van een laag risico.
4) Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit.
5) Er zijn aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect bewerkstelligd.
B Basis GGZ Middel (BM)
1) Er is sprake van een DSM stoornis.
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft problematiek van matige ernst.
3) Er is sprake van een laag tot matig risico.
4) Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit.
5) De duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de DSM richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
C Basis GGZ Intensief (BI)
1) Er is sprake van een DSM stoornis
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft ernstige problematiek
3) Er is sprake van een laag tot matig risico.
4) Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit.
5) De duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
D Basis GGZ chronisch (BC)
1) Er is sprake van een DSM stoornis
2) De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft risicogevoelige stabiele of instabiele chronische problematiek of ernstige problematiek in remissie.
3) Er is sprake van een laag tot matig risico.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle prestaties gbGGZ
- Prestatiecode is níét 18005 (onvolledig behandeltraject)
Controlemethodiek
Deelwaarneming
Toelichting op de deelwaarneming
Op basis van een deelwaarneming van 25 posten moet worden aangetoond of het beleid in de praktijk wordt toegepast. Het beleid moet minimaal beschrijven hoe wordt omgegaan met de verschillende toetsingscriteria uit regelgeving over het cliëntprofiel. Dit wordt ook meegenomen in de toetsing van dit controlepunt.
Als blijkt dat het beleid niet aansluit bij de regelgeving of het beleid is niet toegepast (blijkt uit één of meerdere fouten) of er is geen sprake van beleid, moet de deelwaarneming worden uitgebreid conform beslisboom deelwaarnemingsmethodiek.
Toetsingskader
Inzichtelijk maken van het beleid m.b.t. het indelen naar type prestatie o.b.v. cliëntprofiel
LET OP: beleid dient door u als bijlage aan het Rapportageformat toegevoegd te worden
én
toetsen of beleid de verschillende toetsingscriteria uit regelgeving over cliëntprofiel bevat
én
o.b.v. 25 deelwaarnemingen aantonen of het beleid ook in de praktijk wordt toegepast.
Als blijkt dat de instelling geen beleid (2015) heeft t.a.v. in behandeling nemen cliënten binnen de gbGGZ in relatie tot cliëntprofiel, dient de instelling een deelwaarneming (conform beslisboom deelwaarneming) uit te voeren, waarbij vanuit dossier wordt onderbouwd dat de prestatie terecht is gedeclareerd.
Het heeft voorkeur om dit op basis van beleid te toetsen maar het ontbreken van beleid is op zichzelf geen reden om alle prestaties als onrechtmatig te beoordelen. Het is dan van belang om binnen de deelwaarneming een duidelijke toelichting op regelniveau te geven hoe het cliëntprofiel is bepaald.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
In het functioneel ontwerp wordt gesproken over "Waarbij de prestatiecode níét is 18005 (Onvolledig behandeltraject)"
Onvolledig behandeltraject= 180005 i.p.v. 18005
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Cliëntprofiel (N6104)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestaties geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject) |
|
|
3) Uit het dossier blijkt dat het cliëntprofiel niet overeenkomt met de prestatiecode |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
- Financiële impact is het waardeverschil tussen de gedeclareerde prestatie en de prestatie die gezien het patiëntprofiel gedeclareerd had moeten worden
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.