DBC met een verwijsbrief ouder dan 9 maanden (N1775)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

Referentienummer: N1775
Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

  1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

  1. SGGZ 2019 - Verwijsregistratie
  2. SGGZ 2018 - Verwijsregistratie
  3. SGGZ 2017 - Verwijsregistratie
  4. SGGZ 2016 - Verwijsregistratie
  5. SGGZ 2015 - Verwijsregistratie
  6. SGGZ 2014 - Verwijsregistratie

GGZ Rechtmatigheid - Jeugd

  1. Jeugd 2017 - Verwijsregistratie
  2. Jeugd 2016 - Verwijsregistratie
  3. Jeugd 2015 - Verwijsregistratie
Samenvatting

DBC's met een verwijsbrief ouder dan 9 maanden mogen niet aan de zorgverzekeraar gefactureerd worden. 

Wet- en regelgeving
Algemeen

Een verwijsbrief is 9 maanden geldig

Paragraaf 4.3.1: Afspraak betreffende geldigheidsduur verwijzing- voor aanvang ggz behandeling.

'Aanbieders en verzekeraars spreken af om vanaf 1 januari 2015 de geldigheidsduur van de verwijzing voor de start van de ggz-behandeling op 9 maanden te stellen (dat is inclusief de wachttijd na aanmelding). Dit betekent dat de startdatum van de DBC maximaal 9 maanden ligt na de datum van de aantoonbare verwijzing. Uiteraard is dit niet altijd een schriftelijke brief / ook via elektronische weg vinden verwijzingen plaats'.

Bron: NBA audit alert 32

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. DBC's aansluitend op DBC met sluitreden 10 (overgang andere bekostiging) of 20 (overgang naar jeugd-ggz) zijn uitgesloten.
  2. Jeugd-DBC's met een startdatum op 1-1-2015 zijn uitgesloten.
  3. Initiële DBC's direct aansluitend op voorgaande initiële of vervolg-DBC’s zijn uitgesloten.
  4. Onderstaande situaties zijn uitgesloten:
    1. Spoedzorg
      • Als de inschrijving is gestart met spoedzorg (in de meeste ZIS-en is er een kenmerk ‘spoedzorg’) zonderen wij alle DBC’s, die starten met spoedzorg en die een vervolg zijn op spoedzorg, uit.
    2. Crisis DBC's
      • Alle crisis DBC’s met zorgtype 301 (Crisis zonder opname) en 302 (Crisis met opname), en zorgtypes 303 t/m 306 vanaf 2020.
      • 2.2: Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een crisis zorgtraject worden uitgesloten.
      • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
    3. Gedwongen opname/behandeling
      • 3.2: Zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een zorgtraject gestart met gedwongen opname/behandeling. Deze herkennen wij aan zorgtypen: 110, 111, 115, 117.
      • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
    4. Patiënt komt uit justitieel traject
      • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een DBBC zorgtraject.
    5. Wijziging van de primaire diagnose als de patiënt al in een behandeltraject zit
      • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.
      • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
    6. Wijziging van de primaire hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit
      • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of (dag)aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire hoofdgroep.
      • (Dag)aansluitend: kan nu per instelling ingesteld worden.
    7. Overgang van 18- naar 18+ (vanaf 1 april 2017), waarbij de verwijzer van de jeugd-DBC erkend wordt door de verzekeraars. bron: Afspraken verwijzing Geestelijke gezondheidzorg
      • Indien de behandeling is gestart vóór de 18e verjaardag en de behandeling na de 18e verjaardag (dag) aansluitend doorloopt, is er geen nieuwe verwijzing nodig. *Mits de regiebehandelaar een K&J-psycholoog of orthopedagoog generalist was.
    8. Overgang van BGGZ naar SGGZ ((dag)aansluitend) vanaf 1 april 2017
      • Deze uitzondering wordt gedekt in de N2214 en de N2103; terugkoppeling naar de huisarts moet binnen 10 werkdagen gebeuren.
    9. DBC aansluitend op een DBC met sluitreden 10 andere bekostiging of 20 overgang jeugdwet
  5. Extra uitzondering:
    1. Zorgtype 150 uitgesloten.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC met een verwijsbrief ouder dan 9 maanden (N1775)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Initiele DBC geopend vanaf 1-1-2015

 

2) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg
OF
2. Start met crisis DBC
OF
3. Start met gedwongen opname
OF
4. Start met justitieel traject
OF
5. Wijziging van de primaire diagnose
OF
6. Wijziging van primaire hoofdgroep
OF
7. Overgang van 18- naar 18+
OF
Overgang van bGGZ naar sGGZ
OF
DBC met zorgtype 150
OF
een DBC aansluitend op een DBC met sluitreden 10 of 20

 

3) Startdatum van de DBC > 9 maanden na verwijsdatum


Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC met een ongeldige verwijsbrief te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.

 

Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=DBC_met_een_verwijsbrief_ouder_dan_9_maanden_(N1775)&oldid=64302"