DBC met onbevoegde verwijzer in dossier (N1708)

Referentienummer: N1708

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 1.

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

1. SGGZ Zelfonderzoek 2013

Samenvatting

DBC's met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden. Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype van de DBC, niet is toegestaan. 

Wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. Partijen zijn in het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 overeengekomen dat de huisarts een patiënt indien nodig door verwijst naar de gespecialiseerde GGZ.

(Bron: NR/CU-552  art 5.8 en 5.9 + Toelichting)

Ervaren probleem
De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat de zorgverzekeraar in de modelovereenkomst bepaalt wie er kan verwijzen, waaronder in elk geval de huisarts en de medisch specialist. Verzekeraars hebben dit verwerkt in de contracten met zorgaanbieders. In de praktijk zijn situaties ontstaan waarin de zorgaanbieder verwijzingen heeft geaccepteerd van verwijzers die niet of niet eenduidig zijn opgenomen in de contractafspraken.

Uitwerking NZa
Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervoor kiezen om hun contracten aan te passen naar een ruimere groep van verwijzers, dan is dat aan partijen zelf. De NZa gaat niet over private afspraken tussen aanbieder en verzekeraar, maar houdt wel toezicht op naleving van wet- en regelgeving. Dit houdt concreet in dat de NZa vanuit haar toezichthoudende rol geen belemmering ziet als een verzekeraar een verwijzer accepteert waarvan het beroep niet aansluit bij de eerder gemaakte contractafspraken. Voorwaarde is dat de verzekeraar deze aanpassing publiceert en de verwijzer wel bevoegd en bekwaam is vanuit kwaliteitsregelgeving.

(Bron: Circulaire CI/14/55c - ”Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013” )

De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):
a) Huisarts
b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)
c) Straatdokter
d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)
e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2)

Per verzekeraar

Overige verwijzers in de jaren 2014 en verder en situatie jaren t/m 2013
Voor beantwoording van de vraag welke beroepen/instanties in de jaren t/m 2012 en 2013 als verwijzer mochten optreden (en in hoeverre declaraties die betrekking hebben op een van die jaren op grond van het beroep van de verwijzer – geheel of gedeeltelijk – mogen worden afgekeurd), is de WMG-overeenkomst (inclusief alle daaraan gekoppelde addenda) die de representerende verzekeraar met de zorgaanbieder voor het betreffende jaar heeft afgesproken, leidend. De WMG-overeenkomst met alle daaraan gekoppelde addenda die de representerende verzekeraar (voor een bepaald jaar) met de zorgaanbieder heeft afgesloten, wordt in de context van dit plan van aanpak ook wel de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin’ (voor dat betreffende jaar) genoemd.
Voor zover de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin‘ voor de jaren t/m 2012 of 2013 een lijst met mogelijke verwijzers bevat (beroepen en/of instanties) die beperkter is dan de lijst uit paragraaf 4.1.2, zullen individuele verzekeraars op basis van redelijkheid en billijkheid met individuele instellingen bezien in hoeverre de norm voor 2014 en daarna (zie paragraaf 4.1.2) ook op eerdere jaren kan worden toegepast.
Voor zover de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin’ geen bepalingen bevat over welke beroepen/ instanties een verwijzing mogen geven, geldt dat alle personen die hiertoe bevoegd en bekwaam zijn mogen verwijzen. Zolang aan deze norm wordt voldaan kunnen declaraties voor die jaren in dat geval niet alleen op basis van het beroep van de verwijzer worden afgekeurd.

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.3)

Beroep	AGB-groep	Nadere verbijzondering zorgverlenersoort	Publieke norm		ACHMEA	CZ	DSW	MENZIS	MULTIZORG	VGZ
2013					In de algemene inkoopvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn aanvullend op de publieke norm de onderstaande beroepen benoemd.
Huisarts	01	n.v.t.	X			geen info			geen info
Medisch specialist	03	n.v.t.	X1
Bedrijfsarts	14	n.v.t.			X		X			X
Schoolarts/ Arts voor Jeugdgezondheidszorg	84	19, 25			X					X
Straatdokter	?	n.v.t.
Specialist Ouderengeneeskunde	84	18			X
Arts verstandelijk gehandicapten	84	26			X
Klinisch psycholoog	94	05
Bureau Jeugdzorg	?	n.v.t.			X		X	X		X

 

1  Inbegrepen zijn de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ en specialist ziekenhuis

Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

Interpretaties

Indien er afspraken gemaakt zijn in de WMG overeenkomst zal worden uitgegaan van deze afspraken. Bij het ontbreken van afspraken is de landelijke wet- en regelgeving leidend (kolom Nza).

Voor 2013 zal de bevoegdheid van de verwijzer moeten blijken uit dossiercontrole. Voor 2013 moet voor alle dbc's gecontroleerd worden of er sprake was van een bevoegde verwijzer, met als uitzondering:

1. Spoedzorg
   • DBC's binnen een aanmelding acuut en spoed.
2. Gestart met crisis DBC, met aansluitend een vervolgbehandeling.
   • Zorgtrajecten gestart met een crisis DBC (zorgtype 301 en 302)
   • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een crisis zorgtraject.
3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
   • Zorgtraject gestart met DBC met zorgtype 110, 111, 115, 117.
4. Patiënt komt uit justitieel traject 
   • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een DBBC zorgtraject.
5. Wijziging van de primaire diagnose als de patiënt al in een behandeltraject zit
   • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde verwijzer in dossier (N1708)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's
2) Een DBC geopend in 2013, en waarvan ook het zorgtraject gestart is in 2013
3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject OF 5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep
4) Op basis van het dossier is vastgesteld dat er verwijzing heeft plaatsgevonden door een onbevoegde verwijzer.

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een onbevoegde verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.