DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)
Referentienummer: N1070
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10b
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 3.2
Behoort tot Normenkader
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)
Doelstelling van het controlepunt
Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
4.6:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.
Controlemassa
- De totale onderzoeksmassa voor de gGGZ
Onderzoeksmethodiek
Toelichting op beleid
Toetsingskader
Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
Rode lijst
Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.
Oranje lijst
Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
Algemeen
Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk?
Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
Definities relevante terminologie
- (rode en oranje) lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL
- Preventie
- Bemoeizorg
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt
Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
5.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
- Alle DBC’s
Controlemethodiek
Toelichting op beleid
Toetsingskader
Als sprake is van een interventie die voorkomt op de rode of oranje lijst of van de ‘overige interventies’, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. In de bijlage van het rapportageformat ‘toelichting op uitgevoerde onderzoek’ dient u de volgende punten uitgebreid toe te lichten.
Dit in aanvulling op de algemene toelichting per controlepunt zoals in de inleiding is benoemd.
- Rode lijst
U verklaart dat u deze zorg niet levert (of in ieder geval niet in rekening brengt bij de zorgverzekeraar). Dit kunt u aantonen aan de hand van bijvoorbeeld intake- en ontslag- /uitstroomcriteria en de omschrijving van behandelprogramma's. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet ten laste gebracht van de ZVW, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.
- Oranje lijst
U verklaart of, en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Geef voldoende toelichting en onderbouwing. Licht in ieder geval die situaties toe waar een interventie wordt ingezet voor een andere diagnose dan genoemd op de oranje lijst. Waarom is er gekozen voor de inzet van deze interventie? Wat is de achterliggende gedachte?
- Voorbeelden van overige interventies (niet uitputtend)
Beantwoordt in toelichting in ieder geval de volgende vragen: Levert u bemoeizorg? Levert u preventie? Levert u bemoeizorg en/of preventie binnen de Zvw? Kunt u toelichten hoe u voorkomt dat deze vormen van zorg niet binnen de Zvw geleverd en gefinancierd worden?
- Algemeen
U verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
Definities relevante terminologie
- Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL ofwel oranje/rode lijst
- Preventie
- Bemoeizorg
- Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar | |
|---|---|
 |
|
|
2) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder onverzekerde zorg vallen (conform lijst Zorginstituut Nederland) |
3) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder zorg vallen die slecht onder bepaalde condities vergoed wordt (conform lijst Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst moet worden toegelicht op basis van beleid |
Logica: 1 en (2 of 3)
Financiële afwikkeling resultaten
2014:
- De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
- De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
2015:
- De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.