DBC zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N1551)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Horizontaal Toezicht

1. GGZ Horizontaal Toezicht

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

1. SGGZ 2021 - Verwijsregistratie
2. SGGZ 2020 - Verwijsregistratie
3. SGGZ 2019 - Verwijsregistratie
4. SGGZ 2018 - Verwijsregistratie
5. SGGZ 2017 - Verwijsregistratie
6. SGGZ 2016 - Verwijsregistratie
7. SGGZ 2015 - Verwijsregistratie
8. SGGZ 2014 - Verwijsregistratie

GGZ Rechtmatigheid - Jeugd

1. Jeugd 2017 - Verwijsregistratie
2. Jeugd 2016 - Verwijsregistratie
3. Jeugd 2015 - Verwijsregistratie

Samenvatting

DBC's met een verwijzer zonder AGB-code of met een ongeldige AGB-code mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

SamenvouwenAlgemeen

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. (Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2) Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (2014 en verder) De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden. Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd. Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie. a. Spoedzorg – er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht. Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling. b. Gestart met (ambulante) crisis DBC – daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. c. Gestart met gedwongen opname/behandeling – daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. d. Patiënt komt uit justitieel traject – na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de ggz-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit – op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend. (Zie nadere regel “Gespecialiseerde ggz”, NR/REG-2021; paragraaf 5.1.3.5) Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd. (Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2)

SamenvouwenSGGZ 2014

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. In het vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ. Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts) Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H. Eigen patiënt (bijvoorbeeld in geval van een vervolg-DBC) Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder) Zelfverwijzer Bemoeizorg (Bron: NR/REG-2021, art. 5.4.8)

SamenvouwenJGGZ
Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Gemeente Huisarts Jeugdarts Gecertificeerde instelling Medisch specialist Zelfverwijzer/ geen verwijzer Onbekend (alleen mogelijk vóór 1-1-2015) (Bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014. Paragraaf 3.2,p.8)

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Een DBC is een Jeugd DBC als de client op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).
2. Voor alle DBC's wordt gecontroleerd of er een (geldige) AGB-code van de verwijzer is geregistreerd op de DBC, met als uitzondering:
   1. Spoedzorg (enkel de eerste DBC na start spoedzorg)
   2. Crisis DBC’s
      • Alle crisis DBC’s met zorgtype 301 (Crisis zonder opname) en 302 (Crisis met opname). Vanaf 2020 zorgtypes 303 t/m 306.
   3. Gedwongen opname/behandeling
      • DBC ’s gestart (dag)aansluitend aan DBC met zorgtype: 110, 111, 115, 117.

Extra uitzondering:

1. DBC met verwijstype 5, 6, 7 (SGGZ) dan wel 1, 4, 6, 7 (JGGZ) worden uitgesloten.
2. Verwijstype 8 (= verwijzing langdurige zorg) en 10 ( = jeugdzorg) worden uitgesloten.

Controlevorm

Data-analyse.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N1551)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's uit betreffende financieringsstroom
2) DBC's geopend in het betreffende jaar
3) Er is GEEN sprake van: 1. Spoedzorg (eerste DBC binnen een spoed aanmelding) OF  2. Crisis DBC OF  3. Start met gedwongen opname OF  5. DBC met verwijstype 5, 6, 7 (SGGZ) dan wel 1, 4, 6, 7 (JGGZ) OF Verwijstype 8 (= verwijzing langdurige zorg) en 10 ( = jeugdzorg)
4) DBC heeft verwijzer zonder AGB-code	5) DBC heeft verwijzer met een niet bestaande AGB-code	6) DBC heeft een verwijzer met een niet actieve AGB-code t.t.v. de datum verwijzing

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5 of 6)

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarvoor geen (geldige) AGB-code van de verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.