De combinatie van stollingsfactor, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0625)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Duur en weesgeneesmiddel add-on
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Duur en weesgeneesmiddel add-on

Samenvatting

Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor stollingsfactoren, terwijl er niet wordt voldaan aan de indicatievereisten op de indicatielijst van de NZa.

Regelgeving / beleid

De stollingsfactoren zijn gedefinieerd per toedieningseenheid en kunnen alleen in rekening worden gebracht bij indicaties welke opgenomen zijn in bijlage 5.

2015: BR/CU-2136, Art 13.4

De stollingsfactoren zijn gedefinieerd per toedieningseenheid en kunnen alleen in rekening worden gebracht bij indicaties welke opgenomen zijn in bijlage 6.
2014: BR/CU-2134, Art 14.4

Interpretaties

1. De indicaties worden gecontroleerd op diagnosecodes. De volgende diagnosecodes worden als geïndiceerd beschouwd.
Interne Geneeskunde - diagnose 741 (Hemofilie)
Interne Geneeskunde - diagnose 742 (Von Willebrandziekte)
Interne Geneeskunde - diagnose 749 (Overige hemorragische diathese obv stollingstoornis nno)
Kindergeneeskunde - diagnose 6004 (Hemofilie)
Kindergeneeskunde - diagnose 6006 (Stollingsstoornissen (overige))
Kindergeneeskunde - diagnose 6008 (Von Willebrand)

2. N.a.v. de FAQ van 26 mei 2016 kan er gekozen worden om gebruik te maken van de afpelmethode. Dit houdt in dat een actie uitgesloten wordt indien er een parallel traject met de juiste diagnose is of indien er in de twee jaren vorafgaand een traject met de juiste diagnose is.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van stollingsfactor, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0625)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle Stollingsfactoren (ZPK 22) welke voldoen aan de beleidsregel prestaties en tarieven medisch specialistische zorg
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar
3) De combinatie van zorgactiviteit code, diagnose code en AGB specialisme wordt niet bij "interpretaties" als correcte combinatie aangemerkt

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on