Dubbele consulten (N0161)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 1.2
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 1.2

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Registreren van zorgactiviteiten
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Polikliniek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Polikliniek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Polikliniek

Samenvatting

Voor een patiënt mag in het algemeen niet meer dan één polikliniekbezoek per specialisme geregistreerd worden op één kalenderdag .

Regelgeving / beleid

Een polikliniekbezoek is één bezoek, ongeacht de tijdsduur van het bezoek en ongeacht de inhoud van het bezoek. Bij meerdere polikliniekbezoeken op één kalenderdag dient er sprake te zijn van afzonderlijke (niet aansluitende) consulten. Als er meerdere zorgvragen tijdens één consult worden besproken, mag slechts één polikliniekbezoek worden vastgelegd.
2015: BR/CU-2136

Hoewel het uitgangspunt van de NZa één polikliniekbezoek per specialisme per dag is, is dit uitgangspunt op dit moment niet in de vorm van een norm geformaliseerd in regelgeving van de NZa. Wel is het zo, dat de NZa in een circulaire dit uitgangspunt kenbaar heeft gemaakt (bron: CI/14/3c). De juridische status van een circulaire is echter niet van dien aard dat deze een nieuwe norm kan creëren. Wel kan een circulaire een nader invulling geven aan een bestaande norm. Dit betekent dat indien er daadwerkelijk sprake is van twee afzonderlijke consulten, het niet verboden is om meerdere consulten per specialisme per dag vast te leggen.

De FB-parameter 190011 ‘eerste polikliniekbezoek’ speelt geen rol in de afleiding van  de consultaire DBC-zorgproducten bij het specialisme Revalidatiegeneeskunde omdat deze FB-parameter zowel 40 min  normtijd (190012) als 20 min normtijd (190013) kan representeren. Wanneer ten behoeve van het schaduwbudget automatisch de zorgactiviteitcode 190011 vastgelegd wordt, dient daarnaast een code 190012 óf 190013 te worden aangemaakt voor de juiste afleiding. Het is echter niet toegestaan om het consult 190011 ook om te zetten in arts-tijd om het zo een rol te laten spelen in de afleiding van zwaarte van het zorgproduct. 

Verboden toegestaan lijst 16 juli 2014

De verboden toegestaan lijst van 16 juli is volgens de Handreiking 2015 alleen van toepassing op DBC-zorgproducten/overige zorgproducten geopend vanaf 01-01-2012 tot en met 31-12-2014 en de zorgactiviteiten uitgevoerd tot en met 31-12-2014.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Meerdere consulten op 1 dag mag als er daadwerkelijk sprake is van afzonderlijke consulten. Punt 5 en 6 verboden-toegestaan-lijst. Uitgangspunt is dat er sprake is van een afzonderlijke consulten indien er minimaal zoveel afspraken aanwezig zijn als consulten, waarbij in de tijd aansluitende afspraken met dezelfde uitvoerder als dezelfde afspraak worden gerekend. Hierbij worden alleen afspraken meegenomen die voldoen aan de definitie opgesteld in Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren, zie ook controle N0167.
2. De intensive care (intensivist) wordt als een afzonderlijk specialisme gezien, ook als deze onder hetzelfde AGB-nummer als een ander specialisme (vaak INT (13) of ANE (89)) in het ZIS valt. Toelichting interpretatie: Bij de ziekenhuizen wordt intensivist al een afzonderlijk specialisme gezien omdat zij ook een vorm van (andere) zorglevering doen.
3. Norm N0161 is alleen van toepassing op zorgactiviteiten geregistreerd tot en met 31-12-2014. Zorgactiviteiten geregistreerd vanaf 01-01-2015 worden gecontroleerd op Norm N0162.
4. De duur tussen twee consulten per ziekenhuis is instelbaar. Standaard staat deze ingesteld op 60 minuten en wordt dit als afzonderlijk consult beschouwd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Dubbele consulten (N0161)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorgactiviteiten Jaar 2013: 190007, 190008, 190011, 190012 en 190013 (Exclusief 190011 met uitvoerend specialisme Revalidatie) Jaar 2014: 190007, 190008, 190013, 190060, 190063 Jaar 2015: 190007, 190008, 190013, 190060 en 190063
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) De combinatie van patiëntnummer, uitvoerend hoofdspecialisme, uitvoeringsdatum van de zorgactiviteit komt meer dan 1x voor in de dataset
4) Elk consult valt niet te herleiden naar een afzonderlijke afspraak En de afzonderlijke afspraken staan in agenda's waarop polikliniekbezoeken mogen worden uitgevoerd (zie Lijst personen/agenda's die polikliniekbezoek mogen uitvoeren) En afzonderlijke afspraken zijn uitgevoerd door hetzelfde hoofdspecialisme

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Het aantal onterechte consulten wordt gelijkgesteld aan het aantal consulten op een dag minus het aantal afspraken die de patiënt heeft gehad op die dag. Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde bij onterecht dubbele verrichting