Hoofdbehandelaarschap gGGZ privaat (N1002)
Referentienummer N1002
- Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 17b.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er een bevoegd hoofdbehandelaar op de DBC is.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
1.3d de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog.
Brief Hoofdbehandelaarschap GGZ van 2 juli 2013, door minister Schippers
Inkoopvoorwaarden & addenda
2014
In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd hoofdbehandelaar:
|
Beroep |
CONO-code |
ACHMEA |
CZ |
DSW |
MENZIS |
MULTIZORG |
VGZ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
MB.SP.psych |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
PB.SP.klinps |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
PB.SP.klinneurops |
||||||
|
PT.BG.psth |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
MB.SP.oud. | X | |||||
|
MB.SF.vslarts |
X |
X |
X |
X | ||
|
OV.SP.kger |
X | |||||
|
VB.SP.vrplsp |
||||||
|
PB.BG.gzpsy |
X |
X |
(Bron: Inkoopvoorwaarden 2014)
Instellingsspecifiek
Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.
Controlemassa
- DBC’s
- Vervolg-DBC’s worden uitgesloten
- DBC met zorgtype 301 worden uitgesloten
- De DBC met primaire diagnose Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) wordt uitgesloten
- Opeenvolgende zorgtrajecten naar aanleiding van wijziging van de diagnose waarbij de patiënt in behandeling blijft, worden uitgesloten (4eFAQ).
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Lever de lijst aan waarin de hoofdbehandelaars per UZOVI-code zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd.
Toetsingskader
- Indien zorgtype initieel (1xx): Initiële DBC is ondoelmatig (privaat onjuist) wanneer binnen de DBC geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar is geschreven conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (Inkoopvoorwaarden & addenda).
- Indien zorgtype crisis met verblijf (302): Crisis-DBC met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar ontbreekt.
Definities relevante terminologie
- Hoofdbehandelaar
- Bevoegde hoofdbehandelaar
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC zonder directe tijd hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1002)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle initiële DBC's geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC zorgtype ongelijk aan 301: crisis zonder opname |
|
|
3) Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01) |
|
|
4) Zorgtraject DBC heeft geen direct aansluitend voorgaand zorgtraject met een andere primaire diagnose |
|
|
|---|---|
|
5) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is onrechtmatig wanneer er geen directe tijd geregistreerd is door een bevoegd hoofdbehandelaar (conform verzekeraarsafspraken) |
6) Crisis-DBC (zorgtype 302) met verblijf is onrechtmatig wanneer directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar (conform verzekeraarsafspraken) ontbreekt |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2 en 3 en en 4 en (5 of 6)
Berekening financiële impact
- De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.