Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N1929)
Referentienummer: N1929
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 36
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: B-1
Behoort tot Normenkader
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Uitzondering
Als het opnamebeleid wordt aangeleverd en daadwerkelijk is geïmplementeerd mag de deelwaarneming i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot 25 DBC’s om de werking te controleren.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische opname medisch noodzakelijk was.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
Bijlage V – Verblijf: Artikel 2.10 Bzv
- Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
Spelregels 2015
Bijlage 4: Deelprestaties 24 uurs verblijf De kenmerken van de deelprestaties 24 uurs verblijf zijn in deze bijlage uitgeschreven.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s
- Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
Controlemethodiek
Deelwaarneming
Toelichting op deelwaarneming
Op basis van een deelwaarneming van 25 posten moet worden aangetoond of het opnamebeleid in de praktijk wordt toegepast. Per DBC in de deelwaarneming dient vermeld te worden of klinische opname(s) noodzakelijk was, waren gezien de gezondheidssituatie van de cliënt en of de verblijfszwaarte passend was (welke afwegingen werden gemaakt bij de keuze van de deelprestatie bij aanvang van het verblijf). Licht toe waarom er gekozen is voor opname en waarom dit het best passend was bij de situatie van de patiënt.
Als blijkt dat het beleid niet is toegepast of er is geen sprake van beleid, moet de deelwaarneming worden uitgebreid conform beslisboom deelwaarnemingsmethodiek.
Toetsingskader
Voor de toetsing van dit controlepunt moet het opnamebeleid, mits dit bestond in 2015 binnen uw instelling, als bijlage bij het rapportageformat opgeleverd worden. In het beleid verwachten wij bijvoorbeeld de volgende aspecten; het indelen naar type prestatie o.b.v. cliëntprofiel/indicatiestelling, het evalueren van het cliëntprofiel per cliënt en hoe bepaald wordt of een klinische opname medisch noodzakelijk was.
Als blijkt dat de instelling geen beleid (2015) heeft t.a.v. opname dan dient de instelling een deelwaarneming (conform beslisboom deelwaarneming) uit te voeren, waarbij vanuit dossier wordt onderbouwd dat de opname binnen de DBC terecht is gedeclareerd. Het heeft voorkeur om dit op basis van beleid te toetsen maar het ontbreken van beleid is op zichzelf geen reden om deelprestaties als onrechtmatig te beoordelen. Het is dan van belang om binnen de deelwaarneming een duidelijke toelichting op regelniveau te geven over de situatie van de cliënt.
Definities relevante terminologie
- Medisch noodzakelijk
- Specifieke kenmerken per deelprestatie
- Beleid
- Opnameperiode
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N1929)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
|
| 2) DBC bevat verblijfsdagen met overnachting |
|
|
| 3) Uit het dossier blijkt dat de geregistreerde verblijfscategorie niet overeenkomt met de daadwerkelijk geleverde verblijfscategorie OF uit het dossier blijkt er geen medische noodzaak voor verblijf |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Financiële afwikkeling resultaten
2014:
- De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode
- en/of
- Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau
2015:
- 1. De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode
en/of
- 2. Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden
- 3. Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).
- 4. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.