Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6242)

Referentienummer: N6242

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: B - 1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B - 1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: B - 1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2017
2. GGZ Zelfonderzoek 2018
3. GGZ Zelfonderzoek 2019

Functioneel ontwerp

UitvouwenFunctioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de klinische opname medisch noodzakelijk was en dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s. Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd. Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname. Controlemethodiek Deelwaarneming. Toelichting op de deelwaarneming: Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s. Toetsingskader Motiveer aan de hand van het patiëntdossier de klinische opname en betrek daarbij: Opnameperiode(s): periode(s) en duur (per periode). Relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, opnames, crisis, etc.). Welke Zvw- en niet-Zvw-instanties zijn betrokken vlak voor en gedurende de opname (bijv. wijkteam)? Waarom ambulante behandeling niet (meer) toereikend was. Waarom een opname medisch noodzakelijk was voor de behandeling van de cliënt. Waarom de patiënt is opgenomen op de betreffende afdeling. Hierbij verwijzen naar algemene beschrijving van de afdeling (in toelichting). Leg bijvoorbeeld uit waarom een gesloten setting noodzakelijk was. Geef hierbij ook een toelichting op de gedeclareerde verblijfszwaarte in combinatie met de gekozen afdeling. Hoe wordt toegewerkt naar ontslag (denk aan vooraf einddatum bepalen, evaluatie etc.). Indien uit het dossier blijkt dat het verblijf van de patiënt medisch niet (langer) noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig. Indien uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt. Definities relevante terminologie Medisch noodzakelijk Opnameperiode Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

UitvouwenFunctioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de klinische opname medisch noodzakelijk was en dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid. Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1803/1803a Verblijfsdag met overnachting 26. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf. 5.1.4 Registreren Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 25. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duidind bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. 5.1.4.23 – 5.1.4.26 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden. Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017 Besluit zorgverzekering Artikel 2.12 1 Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s. Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd. Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname. Controlemethodiek Deelwaarneming. Toelichting op de deelwaarneming: Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s. Toetsingskader Motiveer aan de hand van het patiëntdossier de klinische opname en betrek daarbij: Opnameperiode(s): periode(s) en duur (per periode). Relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, opnames, crisis, etc.). Welke Zvw- en niet-Zvw-instanties zijn betrokken vlak voor en gedurende de opname (bijv. wijkteam)? Waarom ambulante behandeling niet (meer) toereikend was. Waarom een opname medisch noodzakelijk was voor de behandeling van de cliënt. Waarom de patiënt is opgenomen op de betreffende afdeling. Hierbij verwijzen naar algemene beschrijving van de afdeling (in toelichting). Leg bijvoorbeeld uit waarom een gesloten setting noodzakelijk was. Geef hierbij ook een toelichting op de gedeclareerde verblijfszwaarte in combinatie met de gekozen afdeling. Hoe wordt toegewerkt naar ontslag (denk aan vooraf einddatum bepalen, evaluatie etc.). Indien uit het dossier blijkt dat het verblijf van de patiënt medisch niet (langer) noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig, tenzij eventueel sprake is van verblijf zonder medische noodzaak met rechtvaardigingsgrond (“VMR”). Indien uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt. In geval van verblijf zonder medische noodzaak met rechtvaardigingsgrond kan de deelprestatie VMR in rekening worden gebracht, mits voldaan is aan de voorwaarden voor VMR. Definities relevante terminologie Medisch noodzakelijk Opnameperiode Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

SamenvouwenFunctioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de klinische opname medisch noodzakelijk was en dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid. Relevante wet- en regelgeving NR/REG-1927 5.1.4 Registreren 5.1.4.23 -5.1.4.27 24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Hiervoor geldt dat op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt één van de acht prestaties van verblijf van toepassing is welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg. Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR) 26. Voor verblijf zonder medische noodzaak, waarvoor er wel een rechtvaardigingsgrond conform de duiding bestaat, is de prestatie VMR (Verblijf met rechtvaardigingsgrond) van toepassing. Verblijfsdag met overnachting 27. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. De kapitaallasten bij verblijf (nhc) zijn integraal onderdeel van de deelprestaties verblijf. Toelichting op de nadere regeling-NR/REG-1927 5.1.4.23 – 5.1.4.27 Verblijf met overnachting (vmo) Deelprestatie VMR (verblijf met rechtvaardigingsgrond) De deelprestatie VMR staat voor verblijf met rechtvaardigingsgrond. Het Zorginstituut heeft geduid dat “er situaties denkbaar zijn waarin het medisch niet verantwoord is om een cliënt uit de instelling te ontslaan als de voor die cliënt noodzakelijke ambulante vervolgzorg, huisvesting of voorzieningen in het sociale domein niet beschikbaar zijn”. Dit zijn uitzonderlijke situaties waarbij het gerechtvaardigd is dat het verblijf voor een redelijke termijn wordt voortgezet ondanks dat dit verblijf niet meer “medisch noodzakelijk” is in verband met geneeskundige ggz. Het moet hier gaan om situaties waarbij ontslag uit de instelling medisch niet verantwoord is vanwege het ontbreken van de noodzakelijke ambulante zorg of vervolgvoorzieningen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben wel geprobeerd de patiënt elders onder te brengen, maar zonder dat dit direct tot resultaat heeft geleid. De prestatie VMR moet voor deze patiënten een uitkomst bieden. Rapport Medisch Noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ dd. 28 februari 2017. Besluit zorgverzekering Artikel 2.12 1 Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2 Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. 3 In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s. Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd. Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname. Controlemethodiek DeelwaarnemingToelichting op de deelwaarneming: Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s. Toetsingskader Motiveer aan de hand van het patiëntdossier de klinische opname en betrek daarbij: Opnameperiode(s): periode(s) en duur (per periode). Relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, opnames, crisis, etc.). Welke Zvw- en niet-Zvw-instanties zijn betrokken vlak voor en gedurende de opname (bijv. wijkteam)? Waarom ambulante behandeling niet (meer) toereikend was. Waarom een opname medisch noodzakelijk was voor de behandeling van de cliënt. Waarom de patiënt is opgenomen op de betreffende afdeling. Hierbij verwijzen naar algemene beschrijving van de afdeling (in toelichting). Leg bijvoorbeeld uit waarom een gesloten setting noodzakelijk was. Geef hierbij ook een toelichting op de gedeclareerde verblijfszwaarte in combinatie met de gekozen afdeling. Hoe wordt toegewerkt naar ontslag (denk aan vooraf einddatum bepalen, evaluatie etc.). Indien uit het dossier blijkt dat het verblijf van de patiënt medisch niet (langer) noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig, tenzij eventueel sprake is van verblijf zonder medische noodzaak met rechtvaardigingsgrond (“VMR”). Indien uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt. In geval van verblijf zonder medische noodzaak met rechtvaardigingsgrond kan de deelprestatie VMR in rekening worden gebracht, mits voldaan is aan de voorwaarden voor VMR. Definities relevante terminologie Medisch noodzakelijk Opnameperiode Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt. Addendum 2020 Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.Controlemassa 2020: Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s. Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz). Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd. Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6242)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's geopend in betreffende jaar
2) Zorgtype is ongelijk aan:  301, 302, of 110, 111, 116, 206, 211 Addendum 2020"Waarvan het zorgtype niet is 303 & 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz)
3) Verblijfszwaarte bij start klinische opname is gelijk aan een VMO A t/m D
4) Uit het dossier blijkt dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische opname medisch noodzakelijk was

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode.

en/of

• Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden.

Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).

• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.