Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 7
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 7

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2015 - D.P.A.99.106 Parallel declareren OZP

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - MRI en labonderzoek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - MRI en labonderzoek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - MRI en labonderzoek

Norm is vervallen. De opvolger is N0667-HR2016

Samenvatting

Het vastleggen van meerdere OZP prestaties voor één MRI onderzoek.

Regelgeving / beleid

(080001 t/m 089879) Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan al die verrichtingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een ‘eigen’ DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening.

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening tussen ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zullen de MRI’s worden beschouwd als voor ‘eigen’ DBC-zorgproducten en dus niet rechtstreeks declarabel zijn.

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:

• prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;
• prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

 

2015: BR/CU-2136 art 14.2.1

2014: BR/CU-2111 art. 14.2.1/14.2.4; BR/CU-2121, BR/CU-2130, BR/CU-2134 art 15.2.1/15.2.4

2013: BR/CU-2081, BR/CU-2102, BR/CU-2104 art 14.2.1

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.64

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.65

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.66

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.67

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 23 juli 2015, D.P.A. 99.91

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 23 juli 2014, D.P.A. 99.106

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.67

Interpretaties

N.a.v. FAQ handreiking 2015:

Het is gerechtvaardigd om twee zorgactiviteiten vast te leggen in de volgende situaties:

De zorgactiviteiten/overige zorgproducten van beeldvormende diagnostiek en pathologie zijn gedefinieerd per ‘onderzoek’ en niet per foto of per weefsel. Het vastleggen van twee zorgactiviteiten is toegestaan indien er wordt voldaan aan onderstaande criteria:

• Er moet uitgevoerd zijn wat in de omschrijving van de zorgactiviteit vermeld staat.
• Onder een onderzoek dient te worden verstaan: die verrichtingen (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.
• Als er daadwerkelijk twee keer op een dag een volledig onderzoek wordt uitgevoerd (onder andere met twee conclusies), dan is het op basis van onze regelgeving toegestaan om dit als twee onderzoeken vast te leggen.

Er mag slechts een enkele zorgactiviteit worden geregistreerd in de volgende situatie:

Indien er sprake is van het maken van een vergelijkingsfoto om tot een diagnose te komen maakt het aannemelijk dat beide foto’s onderdeel zijn van één volledig onderzoek (bijvoorbeeld 089402 Radiologisch onderzoek knie en/of onderbeen) en mag er dus slechts één onderzoek worden vastgelegd.

Indien de situatie onduidelijk is:

Indien er meerdere onderzoeken op één dag geregistreerd cq. gedeclareerd worden dient de noodzaak evident te blijkt uit de medisch context, of nader onderbouwd te worden door de instelling. Hierbij kan de instelling het patiëntdossier (DBC zorgproduct) of de externe aanvraag (overig zorgproduct) beoordelen. Hierbij geldt het principe: niet vastgelegd is niet gedaan, met daarbij de aanvulling dat indien op een andere manier aannemelijk gemaakt kan worden dat het is gedaan, de instelling hierover rapporteert.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) 2015: Alle MRI Zorgactiviteiten (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 087070, 085090, 087090, 088090 en 089090)
2) 2015: Zelfstandig gefactureerde OZP uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaars
3) 2015: (082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)	4) 2015: Prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden; prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden; prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090, of 089090 gedeclareerd worden.

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit