Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0667-HR2016)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking rechtmatigheidscontroles 2016 - Controlepunt 7:

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2016 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2016 - D.P.A.99.64 Parallelliteit MRI

Vervallen ziekenhuis controles

1. Vervallen ziekenhuis controles - Vervallen 2017

Deze norm is vervallen per 1-1-2017 en opgevolgd door de N0430.

Samenvatting

Het vastleggen van meerdere OZP prestaties voor één MRI onderzoek.

Regelgeving / beleid

Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan alle handelingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

2015:

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI-codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt: - Prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden; - Prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden; - Prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090 of 089090 gedeclareerd worden; - Prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

2016:

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085091, 085093, 087091, 087092, 087096, 087097,088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening. Dus ook als er sprake is van onderlinge dienstverlening tussen een ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zijn de MRI’s onderdeel van een DBC-zorgproduct.

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085093, 087097, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:

• Prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;
•  Prestatie 087097 mag niet naast 087070, 087091, 087092, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;
•  Prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087092, 087096, 087097 of 089090 gedeclareerd worden;
•  Prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

NR/CU-266 art 26.1a

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

De norm N0667 (eerder was dit norm N0665) is t.o.v. Handreiking 2015 gewijzigd; er moet nu ook naar ZP's gekeken worden. Omdat de impact berekening daardoor ook anders is, is er een nieuwe norm N0667 gemaakt.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1.Het is gerechtvaardigd om twee zorgactiviteiten vast te leggen in de volgende situaties:

• De zorgactiviteiten/overige zorgproducten van beeldvormende diagnostiek en pathologie zijn gedefinieerd per ‘onderzoek’ en niet per foto of per weefsel. Het vastleggen van twee zorgactiviteiten is toegestaan indien er wordt voldaan aan onderstaande criteria:
  • Er moet uitgevoerd zijn wat in de omschrijving van de zorgactiviteit vermeld staat.
  • Onder een onderzoek dient te worden verstaan: die zorgactiviteiten (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.
  • Als er daadwerkelijk twee keer op een dag een volledig onderzoek wordt uitgevoerd (onder andere met twee conclusies), dan is het op basis van onze regelgeving toegestaan om dit als twee onderzoeken vast te leggen.

2. Er mag slechts een enkele zorgactiviteit worden geregistreerd in de volgende situatie:

• Indien er sprake is van het maken van een vergelijkingsfoto om tot een diagnose te komen maakt het aannemelijk dat beide foto’s onderdeel zijn van één volledig onderzoek (bijvoorbeeld 089402 Radiologisch onderzoek knie en/of onderbeen) en mag er dus slechts één onderzoek worden vastgelegd.

• Indien de situatie onduidelijk is:

• Indien er meerdere onderzoeken op één dag geregistreerd cq. gedeclareerd worden dient de noodzaak evident te blijkt uit de medisch context, of nader onderbouwd te worden door de instelling. Hierbij kan de instelling het patiëntdossier (DBC zorgproduct) of de externe aanvraag (overig zorgproduct) beoordelen. Hierbij geldt het principe: niet vastgelegd is niet gedaan, met daarbij de aanvulling dat indien op een andere manier aannemelijk gemaakt kan worden dat het is gedaan, de instelling hierover rapporteert.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0667-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1)Alle MRI Zorgactiviteiten (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615 (t/m 2015), 084090, 085090 (t/m 2015), 085091 (vanaf 2016), 085093 (vanaf 2016), 087090 (t/m 2015), 087091(vanaf 2016), 087092(vanaf 2016), 087096(vanaf 2016), 087097(vanaf 2016), 088090 en 089090)
2)  Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd scope controlejaar of handreikingsjaar of Zorgacitiviteiten in subtraject uit scope controlejaar of handreikingsjaar
3) De combinatie van de zorgactiviteiten(082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090 (t/m 2015), 085093 (vanaf 2016), 087090 (t/m 2015), 087097 (vanaf 2016), 088090 en 089090), kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan twee keer voor in de dataset	4) Prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden; en prestatie 087097 mag niet naast 087070, 087091, 087092 088090 of 089090 gedeclareerd worden; en prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087092, 087096, 087097 of 089090 gedeclareerd worden

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit