Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet (N6207)

Referentienummer: N6207

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 3.3

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat voor verzekerden waarbij de behandeling overgaat vanuit de jeugdwet bij de voortzetting in de Zvw sprake is van verzekerde zorg binnen de reikwijdte van de Zvw.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Binnen de jeugdwet geldt andere regelgeving dan binnen de Zvw. Hierdoor is het mogelijk dat binnen de jeugdwet diagnoses behandeld worden die binnen de Zvw onverzekerde zorg zijn. Bij de overgang van de jeugdwet naar de Zvw is het mogelijk dat de jongeren voor deze diagnose wordt doorbehandeld.

De zorg geleverd moet passend zijn binnen de reikwijdte van de Zvw.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• Waarbij zorgtype valt in de 100-serie (initiële DBC’s)
• Waarbij DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose niet meegenomen hoeven te worden (zie A- 3.1)
• Waarbij voorafgaand binnen de zelfde inschrijving zorg is geleverd vanuit de Jeugdwet
• Waarbij er maximaal 45 dagen tussen de 18e verjaardag en de startdatum van de DBC ligt

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toetsingskader

Het gaat om het risico dat een cliënt die onder de 18 jaar wordt behandeld binnen jeugdwet na de 18de verjaardag verder wordt behandeld binnen de Zvw waarbij de geleverde zorg niet passend is binnen de reikwijdte van de Zvw. Bijv. de cliënt wordt voor aanpassingsstoornissen behandeld binnen de jeugdwet en deze behandeling wordt binnen Zvw voorgezet onder de noemer van een andere primaire diagnose.

Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven dan is de DBC akkoord, mits die verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.

Als de geleverde zorg niet past binnen de reikwijdte van de Zvw, is de DBC onrechtmatig. 

Definities relevante terminologie

• Jeugdwet

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde zorg bij overgang vanuit Jeugdwet (N6207)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) Primaire diagnose van de DBC komt niet voor op lijst met onverzekerde diagnoses
4) Startdatum DBC ligt maximaal 45 dagen na 18e verjaardag
5) Voorafgaand aan de DBC is binnen dezelfde inschrijving zorg geleverd vanuit de Jeugdwet
6) Uit het dossier blijkt dat de geleverde zorg passend is binnen de reikwijdte van de Zvw. Als er een eigenstandige nieuwe verwijzing vanuit de huisarts wordt afgegeven, dan is de DBC akkoord, mits de verwijzing aan alle gestelde eisen voldoet.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 en 6

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.