| Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC’s als u voldoet aan onderstaande voorwaarden:
- de Zelfonderzoeken 2017 en 2018 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
- Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2017 en 2018.
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid.
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017.
Plan van Aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s.
- Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s).
- Waarbij de zorgtypen 110, 111, en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden.
- Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019.
Controlemethodiek
Controlemethodiek: Deelwaarneming.
Toetsingskader
De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):
1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:
Verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar gespecialiseerde GGZ
Overgang 18-min/18-plus.
i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag)aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts doet. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
ii. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor start van de behandeling in de Zvw.
b. Uitzonderingsituaties (zie 2b voor deze situaties): indien niet voldaan kan worden aan 1a dan moet zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, door de regiebehandelaar een melding met inhoudelijke onderbouwing worden gedaan aan de huisarts. Deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier en wordt in samenhang met het patiëntdossier als rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd.
c. De regiebehandelaar van een patiënt in de generalistische basis-ggz en de gespecialiseerde ggz kan, als deze van oordeel is dat behandeling in de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz plaats moet vinden, rechtstreeks doorverwijzen naar de gespecialiseerde ggz respectievelijk de generalistische basis-ggz, met tegelijkertijd (dat wil zeggen: uiterlijk binnen 10 werkdagen) een schriftelijk/elektronisch melding aan de huisarts. Terugverwijzen naar de huisarts is dan niet nodig. De melding aan de huisarts bevat een inhoudelijke onderbouwing waarom de verzekerde wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde ggz (respectievelijk naar de generalistische basis-ggz). Bij doorverwijzing vanuit een andere instelling, waar de verplichting om de huisarts te informeren bij desbetreffende instelling ligt en het niet bekend is of dit is gedaan, volstaat het om aan te tonen dat er is doorverwezen vanuit de regiebehandelaar (functie) van de doorverwijzende instelling.
d. Geen huisarts: In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hier bemiddelen. Dit geldt ook voor de ggz-aanbieder. In dat geval zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders).
Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC (de hoofdregel is dat behandelingen enkel kunnen worden gestart na een verwijzing)
b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden kan slechts in uitzonderingssituaties met de behandeling worden gestart als een verwijzing ontbreekt. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntdossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
i. Gestart met (ambulante) crisis DBC, DBC volgt (dag) aansluitend op crisis DBC.
ii. Gestart met gedwongen opname/behandeling.
iii. Cliënt komt uit justitieel traject.
iv. Zorginhoudelijke reden moet zodanig van aard zijn dat uitstel van zorgverlening, gelet op de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, niet mogelijk is. Er moet sprake zijn van een spoedeisende noodzaak tot behandelen.
v. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier (BO 16-06-2016).
Dagtekening verwijzing dan wel melding huisarts moet uiterlijk binnen circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. Indien de melding aan de huisarts niet heeft plaatsgevonden binnen 30 dagen, geef dan in de toelichting aan op welke momenten voor en na de behandeling er eventueel wel contact is geweest met de huisarts. Als de verwijzing niet tijdig is, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing:
Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. Als de termijn van 9 maanden is overschreden, maar de patiënt is binnen 9 maanden na verwijzing bij u als zorgaanbieder op de wachtlijst geplaatst, zullen wij dit in redelijkheid en billijkheid goedkeuren.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.
Definities relevante terminologie
Financiële afwikkeling
- De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de onrechtmatig beoordeelde DBC’s.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.
Interpretaties
DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien:
- Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject.
- De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx).
- De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar.
- De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject.
- De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving.
- De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM IV) dan de voorgaande DBC.
Addendum 2020
Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd.
Controlemassa 2020
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s.
- Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s).
- Waarbij de zorgtypen 110, 111, en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden.
- Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (Wvggz) uitgesloten moeten worden.
- Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019.
Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving
• Afspraken verwijzing GGZ (2020).
Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert.
NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.
| 
