Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6330)

Referentienummer: N6330

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 1.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2020-2021

Functioneel ontwerp

SamenvouwenFunctioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 DBC’s als u voldoet aan onderstaande voorwaarden: de Zelfonderzoeken 2018 en 2019 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief); Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2018 en 2019. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg (2020) Controlemassa 2020 en 2021 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) Waarbij de zorgtypen 152, 153 en 154 (Uitzondering parallelliteit) uitgesloten moeten worden Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (Wvggz) uitgesloten moeten worden Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2020 (controlemassa 2020) en vóór 2021 (controlemassa 2021). Controlemethodiek Controlemethodiek: Deelwaarneming Toetsingskader De onderstaande punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken). Deze volgen uit de veldafspraak ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ 2020, die gepubliceerd is op de website van Rijksoverheid. Afspraken voor een rechtmatige verwijzing In de Gespecialiseerde GGZ (G-GGZ) is een aantoonbare verwijzing nodig: • Bij de start van diagnostiek en behandeling • Bij een terugval van dezelfde zorgvraag na 365 dagen Voor parallelle DBC’s (G-GGZ) is geen nieuwe verwijzing nodig. De verwijzing voor de eerst geopende DBC geldt als rechtmatige verwijzing. 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) bij start van diagnostiek en behandeling (tijdigheid) a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn voor de start van de diagnostiek/behandeling: Verwijzing i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar gespecialiseerde GGZ. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie. Als de verwijzing niet aanwezig en tijdig is, dan is de gehele DBC onrechtmatig. b. Er zijn toegestane uitzonderingen op de aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing: Spoedeisend of wettelijk kader In situaties waarin sprake is van een spoedeisend karakter of wettelijk kader, kan het voorkomen dat er geen geldige verwijzing aanwezig is voor start van de diagnostiek/behandeling in de Zvwgefinancierde GGZ. In dit geval is het streven dat binnen 30 dagen (met toestemming van de cliënt) een melding aan de huisarts wordt gedaan. Wanneer deze melding niet binnen maximaal 60 dagen is gedaan, is de geleverde DBC onrechtmatig. Een vastlegging van deze melding in het dossier geldt als verwijzing. Er is dus geen (nieuwe) verwijzing van de huisarts noodzakelijk. De situaties waarvoor dit geldt: i. Acute GGZ/crisis-DBC: Bij het openen van een DBC volstaat de melding binnen 30 dagen. ii. Spoedzorg: De zorginhoudelijke reden moet zodanig van aard zijn dat uitstel van zorgverlening, gelet op de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, niet mogelijk is. Er moet sprake zijn van een spoedeisende noodzaak tot behandelen. iii. Zorg (gedwongen opname/behandeling) geleverd op basis van de Wet Verplichte GGZ (waaronder toeleidingstraject via de aanvraag voor voorbereiding Zorgmachtiging door de Officier van Justitie zoals geregeld in de Wet Verplichte GGZ). iv. Een terugval bij dezelfde zorgvraag binnen een jaar na afsluiten van de voorgaande DBC (geldt alleen binnen de G-GGZ). Na 365 dagen is een nieuwe verwijzing noodzakelijk. Als er geen sprake is van één van bovenstaande situaties, en er is geen tijdige/geldige verwijzing, is er geen recht op toegang tot de GGZ, behalve als sprake is van een doorverwijzing en voldaan wordt aan één van de situaties zoals in de volgende paragraaf beschreven. Doorverwijzing Een doorverwijzing is een aansluitend vervolg op een eerder gestart GGZ-traject. Indien sprake is van een doorverwijzing, dan geldt overeenkomstig de “Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ (LGA)”2, dat de huisarts, bij cliënten die langer dan een half jaar in zorg zijn bij de GGZ (mits de cliënt hiervoor toestemming geeft), minimaal elk jaar een voortgangsverslag ontvangt. De melding aan de huisarts moet dus binnen één jaar (365 dagen) worden gedaan. Er is dan geen nieuwe verwijzing van de huisarts noodzakelijk. Uitsluitend de volgende routes worden erkend als “doorverwijzing”: i. Cliënt komt uit justitieel traject (DBBC) ii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de Wlz-indicatie. De Wlz-indicatie wordt gezien als verwijzing. iii. Cliënt komt uit de Jeugdwet iv. Vervolg in een initiële DBC na start behandeling binnen crisis-DBC v. GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa) vi. Tussen GGZ-aanbieders doorverwijzen (onafhankelijk of dit G-GGZ of GB-GGZ betreft) De van toepassing zijnde situatie moet blijken uit het dossier van de cliënt. c. Huisarts onbekend: In voorgaande paragrafen is het van belang dat de cliënt beschikt over een huisarts. Als dat niet het geval is, zorgt de GGZ-aanbieder dat de cliënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding en zorgt deze ervoor dat deze melding in het cliëntendossier wordt opgenomen. Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het cliëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de GGZ beschouwd. 2. Controle op geldigheidsduur van de verwijzing De geldigheid van een verwijzing is 9 maanden (275 dagen). Daarbij geldt de datum van aanmelding bij de GGZ-aanbieder. Dit i.v.m. de wachttijdproblematiek. Bij het uiteindelijk openen van de DBC in de GGGZ kan de aanmelddatum (het moment dat iemand op de wachtlijst is geplaatst) in het dossier worden genoteerd onder het mom van de wachtlijst. Als deze termijn van 9 maanden (275 dagen) tot aan aanmelding is verstreken, dan is de verwijzing ongeldig. Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. Definities relevante terminologie Verwijzing Behandeltraject Gedwongen opname/behandeling Elektronische verwijzing Financiële afwikkeling De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de onrechtmatig beoordeelde DBC’s. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau. Interpretaties DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx) De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM IV) dan de voorgaande DBC

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6330)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) DBC's met zorgtype ongelijk aan: 152, 153 en 154 (uitzondering parallelliteit) 155 en 156 (WvGGZ)
4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2020 (controlemassa 2020) en vóór 2021 (controlemassa 2021) ook meegenomen)
5) Uit het dossier blijkt dat er geen verwijsbrief aanwezig is of geen gedateerd contact is vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen	6) Uit het dossier blijkt dat de datum van de verwijzing na de startdatum DBC ligt	7) Uit het dossier blijkt dat de datum van de verwijzing meer dan negen maanden voor de startdatum DBC ligt

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en (5 of 6 of 7)

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de als onrechtmatig beoordeelde DBC’s.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.