Verwijsregistratie gbGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6101)

Referentienummer: N6101

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 1.2

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij de verwijzer níét is huisarts of medisch specialist 

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toelichting op de data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen.

LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de verwijzende instantie. 

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.
Geldend voor 2015:

• Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig
• Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. 

Definities relevante terminologie

• Privaat juist

Instellingsspecifiek

^{Mogelijkerwijs zijn er door GGZ-instellingen met specifieke verzekeraars inkoopafspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.}

Interpretatie

De straatdokter heeft geen direct herleidbare functiedifferentiatie en kan niet door middel van een data-analyse herkend worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gbGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6101)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Verwijzer is ongelijk aan:  - huisarts - medisch specialist
3) Verwijzer komt niet voor in de contracten en/of addenda met individuele verzekeraars

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de waarde van de gehele prestatie gbGGZ die niet voldoet aan de private en publieke normen.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.