Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)

Behoort tot Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

Samenvatting

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.  Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.

Regelgeving / beleid

Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform  lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 6 van de beleidsredel BR/CU-2134) en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 27 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015' en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.  

2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4 en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03

Interpretaties

1. Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden de volgende combinaties ook in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:

Geneesmiddel	AGB specialisme	Diagnose code
Gonadoreline	0316	7111
Etanercept	0310	0001
Etanercept	0310	0027
Infliximab	0310	0027
Methylaminolevulinaat	0316	6199
Abatacept	0316	5099

2. Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel)
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar
3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie.

Logica: 1 en 2 en 3

Te nemen actie

Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on