Onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere DBC subtrajecten (N0662)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 5.4
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 5.2

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Onterecht vastleggen van een zorgactiviteit in een klinische setting
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Onterecht vastleggen van een verpleegdag of IC-behandeldag

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Verpleegdagen
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Verpleegdagen
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Verpleegdagen

Vervallen per 01-01-2016. Opvolger is Handreikingsnorm N0685-HR2016 en N0687-HR2016

Samenvatting

Er mag maximaal één klinische opname per patiënt per klinisch verblijf in het ziekenhuis geregistreerd worden. Het verdelen van verpleegdagen mag niet in verband met het risico dat er meerdere klinische trajecten worden gedeclareerd.

Regelgeving / beleid

Bij parallelliteit (binnen één specialisme) tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan. Indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van overdracht van het klinische hoofdbehandelaarschap aan een ander poortspecialisme, kunnen de opvolgende verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de ‘nieuwe’ hoofdbehandelaar. Hierbij dient wel voldaan te worden aan de regel dat binnen een specialisme maximaal één klinisch DBC-zorgproduct geopend mag worden tijdens het klinische traject van de patiënt.

2015: NR/CU-260 art 8.1c

Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan.

2014: NR/CU-240 art. 7.1c; NR/CU-247, NR/CU-257 art. 8.1c

Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan.

2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228 art. 6.1c.

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.92

Aanvullende regelgeving / beleid

Een verpleegdag is een te registreren kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat) [De voorwaarde ‘overnachting’ geldt niet bij een definitieve overname door een andere instelling op dag van opname, of bij overlijden van de patiënt op dag van opname]. Deze periode loopt van af de opname tot en met ontslag, waarbij de

dag van opname (mits deze heeft plaatsgevonden vóór 20:00uur) en de dag van ontslag beide aangemerkt worden als een te registreren kalenderdag.

BR/CU-2130 art. 12.8
Klinische opname (190021) = de aanvang van een verblijf in een erkende instelling op een voor verpleging ingerichte afdeling, waarvoor één of meer verpleegdagen worden geregistreerd. Bij een onderbreking van de opnameduur (bijvoorbeeld door afwezigheidsdag(en)) kan slechts één ‘klinische opname’ (190021) worden geregistreerd. Interne verplaatsingen worden niet als nieuwe opnamen gerekend. Overplaatsing naar een ander ziekenhuis wordt wel als een nieuwe opname voor het opnemende ziekenhuis gerekend

BR/CU-2130, artikel 12.7
Is het toegestaan om verpleegperiode op te knippen wanneer een patiënt op medische gronden wordt overgedragen aan een ander specialisme? Ja, dit mag. Bij een overname door een ander specialisme (hoofdbehandelaar) is het toegestaan om vanaf dat moment de verpleegdagen aan het overnemende specialisme toe te wijzen. Het verdelen van verpleegdagen van een verpleegperiode binnen één specialisme (parallelliteit) over de verschillende DBC’s van dat specialisme is nadrukkelijk niet toegestaan. NB: subspecialismen binnen bijvoorbeeld kindergeneeskunde of chirurgie gelden niet als afzonderlijke specialismen

Verboden-Toegestaan Lijst 16 juli 2014, punt 49

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Wanneer er minder dan een uur zit tussen het ontslag en een nieuwe opname, beschouwt de instelling dit als één klinische periode. Toelichting interpretatie: Binnen deze klinische periode van een uur is de kans op administratieve fouten het grootst. Twee klinische opnames van eenzelfde specialisme direct na elkaar zijn verdacht. Dit kan duiden op het onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere subtrajecten. Het komt in de praktijk echter regelmatig voor dat een patiënt ontslagen wordt uit een opname en op dezelfde kalenderdag onvoorzien weer moet worden opgenomen, al dan niet voor dezelfde zorgvraag. Er is hier geen sprake van een afwezigheidsdag, omdat het niet voorzien was dat de patiënt weer zou moeten worden opgenomen.
2. Het verdelen van verpleegdagen is bij Cardiologie niet via data-analyse te controleren. Er is geen eenduidige situatie in een data analyse te omvatten wanneer het gerechtvaardigd is om tijdens een klinische periode een nieuw zorgtraject te openen. Om deze reden is voor Cardiologie gekozen voor een deelwaarneming (N0856) op het onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere subtrajecten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere DBC subtrajecten (N0662)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle verpleegdagen 2013: Verpleegdag (190200 t/m 190207, 190211 t/m 190217, 194804) 2014: Verpleegdag (190200, 190207, 190218 en 194804) 2015: Verpleegdag (190200, 190218, 194804, 231902)
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3) Verpleegdagen met hetzelfde uitvoerend specialisme binnen één klinische periode zijn verdeeld  over meerdere zorgtrajecten binnen dat specialisme, uitgezonderd Cardiologie (CAR is middels deelwaarneming apart te controleren)		4) Twee aaneengesloten klinische perioden bij hetzelfde specialisme (minder dan 1 uur tussen het ontslag en aanvang van de nieuwe opname), zijn gekoppeld aan verschillende subtrajecten binnen dat specialisme

Logica: 1 en 2 en (3 of 4) 

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Impact bij verdelen van verpleegdagen