DBC van kind jonger dan drie jaar zonder zorgvraag, diagnose en/of verwijzing (N1150)

Referentienummer: N1150

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 19

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014

Uitzondering

Indien de controle op verwijzing (CP 16) integraal is uitgevoerd, dan hoeft de derde bullet in het toetsingskader niet uitgevoerd te worden.  

Doelstelling van het controlepunt

Vaststellen dat er bij verzekerden onder de 3 jaar terecht een DBC met deelprestatie verblijf is geopend. 

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Begrenzing geneeskundige GGZ binnen de ZVW (ZiNL)

Geneeskundige GGZ binnen de ZVW voor verzekerden van 18 jaar en ouder, omvat zorg, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis.  

Controlemassa

• Alle DBC’s
• DBC’s van patiënten die ten tijde van de startdatum van de DBC jonger dan drie jaar waren
• Alle DBC’s met verblijf 

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

De DBC is onrechtmatig wanneer:

• De betreffende persoon niet behandeld wordt geen eigen zorgvraag
• Óf een (vermoeden van) een DSM-IV/DC: 0-3-classificatie ontbreekt
• Óf een geldige verwijzing ontbreekt. Deze bullet alleen toetsten als er geen integrale controle op verwijsregistratie wordt uitgevoerd. Insteek conform controlepunt 18

Definities relevante terminologie

• Eigen zorgvraag: zie definitielijst
• (vermoeden van) een DSM-IV classificatie (ook DC 0-3)

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC van kind jonger dan drie jaar zonder zorgvraag, diagnose en/of verwijzing (N1150)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC geopend in het betreffende jaar
2) DBC bevat verblijfsdagen met overnachting
3) Patiënt is ten tijde van de startdatum van de DBC jonger dan drie
4) Uit het dossier blijkt niet dat er sprake is van: - een aparte zorgvraag - een (vermoeden van) een DSM-IV classificatie - een geldige verwijzing

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

• Financiële impact is de totale waarde van de onrechtmatige DBC’s
• Macro-correctie (als de controle integraal is uitgevoerd dan volgt een micro correctie)